DNA错配修复蛋白表达缺失与胃癌临床病理特征相关性的meta分析

叶 川 梁 鹏 何正乐 张薇珊 刘 智

四川省遂宁市中心医院病理科，四川遂宁 629000

胃癌是世界上最常见的肿瘤之一，其预后普遍较差。微卫星不稳定（mi crosatellite instability，MSI）胃癌具有明显的临床病理特征和预后，其分子机制是由于DNA 错配修复（DNA mismatch repair，MMR）蛋白酶表达缺陷，导致DNA 碱基发生错配时无法对错配碱基进行识别和修复，致使整个基因组中积累大量重复序列（微卫星）[1]。DNA 错配修复蛋白MSH2/MSH6 异源二聚体对错配碱基进行识别和结合，随后MLH1/PMS2 异源二聚体进行去除并合成正确的碱基[2]，最后完成错配修复。

MMR 表达缺陷（deficient MMR，dMMR）多数情况下会导致MSI，然而dMMR 并不能完全代表MSI，已有研究表明，单独MSH6 或PMS2 的表达缺失，聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）可能无法检测出MSI[3]。另外，异质性表达保留（proficient MMR，pMMR）肿瘤组织中（＞20%肿瘤细胞着色，≤20%未着色），可能同时检出MSI 和微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）[4]。因此，单独研究dMMR 与胃癌临床病理特征的相关性，对此类患者的诊断和治疗具有重要的意义，dMMR 与胃癌临床病理特征的meta 分析目前尚无相关报道。本文通过meta 分析的方法综合评价dMMR 与胃癌临床病理特征的相关性。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象包括接受手术治疗而未接受新辅助治疗的胃癌患者；②使用免疫组化同时检测MLH1、PMS2、MSH2、MSH6，4 种蛋白均表达的患者归为pMMR 组，一种或多种蛋白表达缺失的患者归于dMMR 组；③观察性研究；④数据可靠。

排除标准：①综述、会议摘要及中英文以外的研究；②重复数据资料；③评价指标不符合标准。

1.2 文献检索

在PubMed、Web of Science、Embase、知网、万方和维普中检索从建库开始至2021年6月发表的所有关于MMR 蛋白表达与胃癌临床病理特征的相关研究论文，中文关键词为：胃癌和微卫星不稳定、错配修复、MMR、MSI；英文关键词有两组，分别为：①gastric cancer、stomach adenocarcinoma；②MSI、mismatch repair、MMR，两组关键词自由组合进行搜索。搜索工作由两名研究人员独立进行，以获得最全面的相关文章。

1.3 数据提取

数据由两人提取，根据上述纳入标准独立审查并筛选符合纳入条件的研究，意见不相符时，讨论或参考第三者的意见，内容包括：第一作者、发表年份、样本大小、病理特征[劳伦分型、临床肿瘤（tumor node metastasis classification，TNM）分期、淋巴结转移等]。

1.4 文献质量评估

利用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）量表进行评分，评分内容包括选择方法、可比性和接触暴露评估。分值为0～10 分，分数越高，表明质量越好[9]。由两位研究者根据NOS 量表的标准独立进行评价，意见不同时讨论解决或参考第三方建议。

1.5 统计学方法

运用Review Manager 5.4.1 进行统计分析，计算OR 和95%CI 合并总体效应评估相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。应用希金斯I2检验纳入研究之间的异质性，当P＜0.05，I2＞50%时，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型；P≥0.05，I2≤50%时，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型。在亚组分析中对异质性的来源进行调查，并对采用随机效应模型的亚组进行逐一排除实验观察各研究对最终结果的影响。通过Stata 16 进行Egger′s 检验评估发表偏倚，以P＜0.05 为发表偏倚有统计学意义，P≥0.05为无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索获得5627 篇相关研究，去重后得到2406篇，随后排除2374 篇文献，阅读全文后去除19 篇文献，最终纳入13 篇[5-17]文献进行研究（图1）。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

本文纳入研究的基本特征和指标以及NOS 评分结果，见表1。共纳入5075 例胃癌患者，其中dMMR患者530 例，占比为10.44%。

表1 纳入meta 分析的文献基本特征及NOS 质量评估结果

2.3 dMMR 与胃癌临床病理特征相关性的meta 分析结果

2.3.1 肿瘤位置 共12 项研究[5，7-17]（n=3044）报道原发位置与MMR 的相关性，各研究间无统计学异质性（I2=23%，P=0.22），采用固定效应模型合并效应量。meta 分析结果显示，肿瘤位置与dMMR 有显著相关性（OR=0.60，95%CI=0.47～0.76，P＜0.0001）（图2）。

图2 肿瘤位置与dMMR 相关性的meta 分析

2.3.2 劳伦分型 共7 项研究[5-6，8-9，11，15-16]（n=4069）报道了劳伦分型数据，总体效应有统计学异质性（I2=70%，P=0.003），采用随机效应模型。meta 分析结果显示，劳伦分型与dMMR 有显著相关性（OR=2.56，95%CI=1.49～4.39，P=0.0007）（图3）。

图3 劳伦分型与dMMR 相关性的meta 分析

2.3.3 淋巴结转移 共9 篇研究[5-6，8-9，11，14-17]（n=4618）可获得淋巴结转移数据，各研究间无统计学异质性（I2=35%，P=0.14），采用固定效应模型。meta 分析结果显示，dMMR 与无淋巴结转移胃癌有显著相关性 （OR=1.40，95%CI=1.12～1.75，P=0.003）（图4）。

图4 淋巴结转移与dMMR 相关性的meta 分析

2.3.4 TNM 分期 共8 篇研究[6，8，10-11，13-14，16-17]（n=3568）可获得TNM 分期数据，各研究间有统计学异质性（I2=64%，P=0.007），采用随机效应模型。meta 分析结果显示，TNM 分期与dMMR 无显著相关性（OR=1.47，95%CI=0.88～2.44，P=0.14）（图5）。

2.3.5 淋巴管浸润 共5 篇文献[5，7-9，17]（n=1896）可获得肿瘤浸润淋巴管的数据，各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.65），采用固定效应模型。meta 分析结果显示，伴有淋巴管浸润的胃癌与dMMR 有显著相关性（OR=1.70，95%CI=1.23～2.36，P=0.001）（图6）。

图6 淋巴管浸润与dMMR 相关性的meta 分析

2.4 发表偏倚

对各亚组纳入文献进行Egger′s 检验，结果显示，所有亚组纳入文献均不存在发表偏倚（P>0.05）（表2）。

表2 不同亚组纳入文献的发表偏倚情况

3 讨论

目前已有研究报道，MSI 对于胃癌患者临床结局之间的相关性，MSI 胃癌患者是否能提高生存率仍有争议[5，18]。也有部分研究报道，dMMR 与一些临床病理特征存在相关性，但胃癌中dMMR 的临床诊断和预后意义仍未确定[5-17]。本研究结果显示，肿瘤位置、劳伦分型、无淋巴结转移等病理特征与dMMR 有显著相关性（P＜0.05）。本结果与已有研究相似[6，11-13，15-17]。

本研究在合并分析各研究后，发现dMMR 与伴有淋巴管浸润的胃癌存在相关性（P＜0.05），该现象尚未见报道，可能先前研究纳入的病例数较少。已有报道淋巴管浸润与食管癌、宫颈癌患者的预后相关，是这些肿瘤的独立预后因素[19-20]。然而，目前淋巴管浸润对于胃癌的意义却未有定论，有研究报道，无论淋巴结转移与否淋巴管浸润与不良预后相关[21]，而其他报道淋巴管浸润对于淋巴结转移阳性胃癌患者预后无影响[22]。淋巴管浸润对于dMMR 胃癌的临床意义目前还无相关报道，将来需要纳入大规模胃癌病例以及多中心合作对该现象进行进一步研究。

本研究存在异质性，发表偏倚是异质性的主要原因，对使用随机效应模型的亚组进行敏感性分析，逐个剔除文献后对最终结论无实质性影响，因此本研究的结果是可靠的。

综上所述，dMMR 与胃癌原发部位、劳伦分型、无淋巴结转移及伴有淋巴管浸润密切相关，并且也表明dMMR 与TNM 分期无相关性。本研究表明，dMMR 胃癌具有特殊的临床病理特征，常规检测胃癌MMR 蛋白的表达状态，对临床诊断及治疗选择具有重要的价值。