早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术中穿孔发生状况及相关因素

钟竹銮 刘 芳

江西省上饶市立医院消化内科，江西上饶 334000

胃癌作为一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，起病早期通常无明显症状，但随着胃黏膜进行性炎症刺激的损害时间增长，胃黏膜细胞发生恶性侵袭性增殖，严重危害患者健康。目前，胃镜下取活组织检查在一定程度上使得胃癌检出率得到提升，但作为一种侵入性检查，会增加患者痛苦及检查风险，不易被患者所接受，因此还需探寻一种非侵入性、可重复性强且较为敏感的筛查方案，尽早诊断及早期治疗尤为重要。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗早期胃癌有着独特的优势，在各级医院中均有广泛应用，无论消化内科还是普通外科对该类技术的掌握日益成熟，对避免疾病进展及延长生存时间有着积极意义。但既往有研究指出，胃癌ESD术中常常会因操作、视野等方面的影响，有着较高的术中穿孔率，对患者的预后造成负面影响。因此本研究对早期胃癌患者ESD 中穿孔发生状况及相关因素进行分析，在降低早期胃癌患者ESD 中穿孔发生率及改善预后方面有着积极的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年4月至2021年12月上饶市立医院48 例行ESD 治疗的早期胃癌患者的临床资料，依据是否发生术中穿孔分为发生组（n=10）和未发生组（n=38）。纳入标准：①与《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》相关标准保持一致，且经影像学及病理学证实；②TNM 分期为Ⅰ、Ⅱ期；③18～85岁；④患者知情同意。排除标准：①凝血功能障碍或合并严重心肝肾疾病；②免疫系统缺陷或伴有其他恶性肿瘤；③存在严重感染或合并急性消化道出血；④临床资料缺失。研究过程中确保患者隐私未泄露给研究外人员，本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：2019年15 号）。

1.2 方法

①ESD 方法：气管插管复合静脉麻醉后在病变部位用靛胭脂染色后用氩离子凝固术进行位置标记，然后将提前配置的混合液即5 ml 靛胭脂（西南药业股份有限公司，国药准字H50021944，生产批号：20080615）+5 ml 玻璃酸钠（华熙福瑞达生物医药有限公司，国药准字H20113379，生产批号：20120518）+1 ml 肾上腺素（长春大政药业科技有限公司，国药准字H22022615，生产批号：20041208）+100 ml 0.9%氯化钠溶液（陕西省康乐制药厂，国药准字H20123029，生产批号：20140327）注射在病变部位，沿着标记点的外侧使用电钩将黏膜切开，然后换成顶端绝缘的电刀进行剥离操作，直至将手术结束为止切除，手术创面或止血采用氩离子凝固术处理，必要时可用金属钛夹。②血小板计数：采用血液分析仪（希森美康公司，型号：XN-10B4）测定。

1.3 观察指标及评价标准

①比较早期胃癌患者ESD 中穿孔发生状况。②统计并比较两组患者基础资料，包括年龄、性别、手术时间、病灶直径、分化程度（高分化：癌细胞生长缓慢，转移发生较晚；中分化：细胞形态中度异常，处于高低分化之间；低分化：癌细胞生长迅速且形态明显异常，极易发生扩散与转移）、病变部位、消化道手术史、肿瘤浸润深度、血小板计数。③将两组有差异的信息纳入logistic 回归分析模型，进行量化赋值，明确早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的影响因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 早期胃癌患者ESD 中穿孔发生状况

48 例早期胃癌患者ESD 中发生穿孔10 例，占比20.83%（10/48），38 例患者未发生穿孔，占比79.17%（38/48）。

2.2 早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者年龄、性别、手术时间、分化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期胃癌患者ESD 中穿孔发生与病灶直径≥2 cm、病变部位为贲门胃底、存在消化道手术史、肿瘤浸润深度为深固有肌层、血小板计数≥400×10/L 有关，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的单因素分析[n（%）]

2.3 早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的多因素logistic回归分析

将有差异变量纳入logistic 回归分析模型，并进行量化赋值（表2）。以ESD 中穿孔发生情况为因变量，以病灶直径、病变部位、消化道手术史、肿瘤浸润深度、血小板计数为自变量，采用logistic 回归模型进行多因素分析，结果显示，病灶直径、病变部位、消化道手术史、肿瘤浸润深度、血小板计数是早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 量化赋值表

表3 早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的多因素logistic 回归分析

3 讨论

既往报道显示，胃病在人群中的发生率为80%，而当其发展为胃癌后死亡率显著增高，因而尽早发现并诊治胃癌是减少病死率的关键所在。ESD 术无需进行开腹及器官切除等重大侵入性操作，对早期胃癌患者的病变组织可有效切除，可获得较好的临床效果。但仍然会有少部分患者出现ESD 中穿孔现象，且穿孔较大还需开腹手术，加重了患者的痛苦。因此分析早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的影响因素，对采取针对性干预措施来降低ESD 中穿孔发生率有着积极作用。

本研究结果显示，48 例早期胃癌患者ESD 中发生穿孔10 例，占比20.83%（10/48），38 例患者未发生穿孔，占比79.17%（38/48），提示早期胃癌患者ESD中穿孔现象时有发生。Fukuhara 等研究证实，ESD中穿孔发生率可高达12%左右，而本研究ESD 中穿孔发生率为20.83%，两者存在一定的差异，可能与纳入病例样本量有一定的关系，但结合两组数据来看，ESD 中穿孔发生率较高，临床应当重视并对此及时进行干预，以降低ESD 中穿孔发生风险。

单因素分析结果显示，早期胃癌患者ESD 中穿孔发生与病灶直径≥2 cm、病变部位为贲门胃底、存在消化道手术史、肿瘤浸润深度为深固有肌层、血小板计数≥400×10/L 有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示病灶直径、病变部位、消化道手术史、肿瘤浸润深度、血小板计数会对早期胃癌患者ESD 中穿孔发生产生影响。①病灶直径。病灶直径越大，ESD 术中剥离时间也会越长，且内镜持续置入为强烈应激源，再加上手术切除操作会进一步引起血流、神经及氧化应激改变，进一步加大术中穿孔的发生风险。②病变部位。贲门胃底区域解剖结构较为特殊，因其基底处较薄且无浆膜的保护，再加上供血丰富且操作视野较小，因此可能对血管造成损伤，进而影响ESD 中穿孔的发生。③消化道手术史。存在消化道手术史会因为再次侵入促进相关血清水平的高表达，会对神经系统造成一定刺激，同时手术引起的氧化应激损伤，导致氧自由基生成，均会增加ESD 中穿孔发生率。④肿瘤浸润深度。肿瘤浸润深度增加会使得内膜剥离难度大幅度增加，另外电凝止血、切缘可能会扩大增加血管网破坏程度，导致迟发性出血发生，从而ESD 中穿孔的风险也较大。⑤血小板计数。既往大量研究证实，血小板计数增多提示恶性肿瘤患者的预后较差，其水平异常增高，会造成机体自身对肿瘤细胞的杀伤效果下降，同时还会与肿瘤细胞互相作用，对血管内皮造成损伤，进而加大ESD 中穿孔的发生率。

另外本研究logistic 回归分析模型证实，病灶直径、病变部位、消化道手术史、肿瘤浸润深度、血小板计数是早期胃癌患者ESD 中穿孔发生的独立危险因素（P＜0.05），因此临床在早期胃癌ESD 术治疗时应当密切关注上述指标，以便于及时采取相应的预防措施，降低早期胃癌患者ESD 中穿孔发生率。

综上所述，病灶直径、病变部位、消化道手术史、肿瘤浸润深度、血小板计数会对早期胃癌患者ESD中穿孔发生率造成影响。