附子与瓜蒌的配伍应用考证

曾思明 莫亚伟 杨 晖

1.联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）泌尿外科，福建漳州 363000；2.中国人民解放军福建省军区厦门退休干部休养所，福建厦门 361000；3.联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）政治工作处，福建漳州 363000

中药是中医治病的重要手段，中药配伍得宜可以起到协同治疗、增加药效的效果。但是如果配伍不当，或者触犯配伍禁忌，就会降低药效，甚至产生毒副作用。在我国传统中医药文化中，一直对配伍禁忌有着深入的研究。如“十八反”配伍禁忌中指出了十八种中药配伍应用产生的不良反应甚至毒性。实践也证明，部分药物如果配伍错误，会导致严重的不良后果，以至于很多医生“谈反色变”。其中“十八反”认为附子与瓜蒌为反药，合用毒性大，不宜配伍[1]。但据相关资料记载[2]，反药配伍的情况也经常发生，其中部分古方中就存在附子与瓜蒌配伍治疗某些疾病的情况。且随着对中药配伍研究的不断深入，发现“十八反”中的部分药物，只要配伍得当，对某些疑难杂症的治疗反而会有较好的效果[3]。

1 附子与瓜蒌的简介和药理作用

1.1 附子和瓜蒌简介

附子为乌头子根的加工品，又名乌头或附片，多年生草本植物，喜温暖、湿润、向阳的环境，是一种分布广泛、利用历史悠久的中草药[4]。中医临床上经常用到，一直受医者重视。附子性辛、甘、大热、有毒。目前资料中最早对附子的记载起源于《神农本草经》[5]，被称为“回阳救逆第一品”。主要功效是回阳救逆、散寒止痛、补火助阳。可治大汗亡阳、心腹冷痛、阴盛格阳、风寒湿痹等疾病。李时珍进一步细化完善了附子的药物特点和应用功效，才形成目前的附子功效。

瓜蒌是一种常用的中药，又名栝楼，是多年生草本植物，属攀缘型，多生于灌木丛、山林、山崖石缝[6]。我国2020 版《中国药典》中记载的瓜蒌是葫芦科植物栝楼或双边栝楼的干燥成熟果实，秋季果实成熟时，连果梗剪下，置通风处阴干[6]。瓜蒌作为中药最早记载于《神农本草经》，具有清热祛痰、宽胸散结、润燥滑肠之功效[7]。瓜蒌性有润降之功，可解上焦郁热、垢腻痰火咳嗽之证，可治痰浊黄稠、肺热咳嗽、胸痹心痛、肺痈、乳痈、肠痈肿痛、大便秘结等疾病[8]。

1.2 附子和瓜蒌的药理作用

附子为乌头子根的加工品，性辛、大热，味甘，有毒，具有回阳救逆、散寒止痛、补火助阳的功效[9]。可治大汗亡阳、心腹冷痛、阴盛格阳、风寒湿痹等疾病。附子作为中药的特点在于炮制，炮制过程中，可以将生品中含有的毒性很强的双酯类生物碱降解为毒性较小的胺醇类碱[10]。附子生品中含有一种毒性很强的乌头碱，对人的致死量为3～4 mg，炮制过程中可水解为苯甲酰乌头胺，毒性降低200 倍[10]。炮制好的附子成品主要具有以下功效[11]：①对心血管系统的强心作用，附子成品中含有一种消旋去甲乌药碱的成分，该成分具有明显的强心作用；②对植物神经系统的作用，生附子中含有乌头碱，对回肠肌的收缩作用能被阿托品抑制，因此可能具有副交感神经兴奋作用；③对中枢神经系统的作用，生附子中含有一定量的乌头碱、东莨菪碱和次乌头碱，乌头碱和东莨菪碱同时使用具有良好镇痛作用，次乌头碱具有镇静、镇痛作用；④改变血压的作用，附子煎剂能使猫的冠脉和股动脉增加，提高心血输出量；⑤提高免疫功能的作用，对小鼠的临床试验研究表明，体外注射附子注射液，能够增强小鼠的免疫功能和血清补体的含量[10]；⑥抗炎作用，根据相关研究表明[10]，口服附子煎剂可以明显抑制大鼠的甲醛性肌蛋清性关节肿，体现出良好的抗炎效果。

瓜蒌的主要功效为宽胸散结、清热涤痰、润肠等。目前临床应用主要集中在治疗痰浊黄稠、肺热咳嗽、胸痹心痛、肺痈、乳痈、肠痈肿痛等疾病方面。其药理作用具体体现在以下方面[12]：①对心血管系统的作用，可以扩张血管，预防和治疗心律失常、室颤；②作用于消化系统，有致泄作用。瓜蒌皮的致泄作用较差，其致泄作用主要来源于瓜蒌仁，瓜蒌仁中含有较高的油脂，致泄作用较强，瓜蒌霜的致泄作用则比较缓和；③抑菌作用，瓜蒌煎剂或浸提液对大肠杆菌、葡萄球菌、流感杆菌等均有较好的抑制效果，此外也对奥杜盎小芽孢癣菌等引发皮肤病的真菌具有较好的抑制作用；④抗肿瘤作用，瓜蒌的煎剂，瓜蒌皮和瓜蒌仁提取物均对小鼠腹水癌细胞具有较强的杀灭作用，其中瓜蒌皮提取物对癌细胞的杀灭作用显著强于瓜蒌仁；⑤祛痰作用，瓜蒌皮提取物具有良好的祛痰作用，其中天冬氨酸能增强细胞免疫，减轻炎症反应，减少分泌物。半胱氨酸可以裂解痰黏液蛋白，有利于痰的咳出。

2 附子不宜配伍瓜蒌学说

2.1 不宜配伍学说起源

反药，系两药性味相反，配伍后，可引发副反应、毒性。“十八反”最早来源于《儒门事亲》，该书中记载了三组反药，共涉及20 余种中药材。主要内容“甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；（南、北）沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。”中讲明了乌头反瓜蒌，说明附子、瓜蒌属反药，不宜同用[13]。《本经·序例》中记载“勿用相恶，相反者”，相恶配伍是指一般可使药效减弱，但在一定程度上依旧可以使用的配伍关系，但“相反者为害，深与相恶性”可能危害身体健康，甚至危及生命[14]，相关证据均直指“反药不可配伍”。目前中医药行业普遍认同的配伍禁忌为 “十八反”和“十九畏”，但就目前的状况而言，对“十八反”和“十九畏”的研究尚处于起步阶段，这些具有配伍禁忌的药物是否真的无法搭配，目前阶段还没有定论，仍有待下一步的探究。《医学正传》认为凡是“大毒之疾”，都会有“大毒之药”能够治疗，但需要真正了解药理药性，否则不仅无法治疗，甚至胡乱尝试会导致患者死亡[15]。可见，反药同用危害大，虽然并非不可同用，但一定要掌握药理药性。

2.2 质疑学说的依据

附子、瓜萎是“十八反”中的一组反药[16]，两种药物不宜合用，缺少文献依据及实验数据支撑。目前少见二者不宜合用的试验报告。如果说两者不宜合用，只能以“十八反”作为依据，那么得出的结论依旧值得商榷。除此之外，“十八反”也仅仅是一家之说，不能算中医界的定论，也只能作为参考之用。如果把这个当做理论依据，并将乌头与附子的同类特性放大，那么得出的言论就有待商榷。药物间的配伍，属于一门深奥的科学，不能仅凭偶然性类推做出判断，所以附子与瓜蒌为“反药”“不可配伍”是无法立足理论的，仍需商榷。

3 附子与瓜蒌配伍应用考证

3.1 附子与瓜蒌配伍本草考证

近代，立足于西方医学理论，认为附子、瓜蒌可配伍，对于胸痹者，以瓜蒌薤白白酒汤治之[17]，配以附子，功效甚佳，并指出瓜蒌薤白白酒汤的药用价值为理气，治疗效果良好，加用附子能振阳，故可增效[18-24]。王为民[19]将附子、瓜蒌、半夏、贝母及其他中药配伍，用于治疗慢性气管炎和咳嗽，取得了良好的效果，用药患者一般在5 d 左右即可较好地控制病情，10 d 左右即可痊愈。江西中医学院用参附汤合生脉散为主方，药用红参、熟附子、五味子麦冬等，根据患者病情舌紫黯，胸肋隐痛者增加丹参、瓜蒌等，治疗心力衰竭，成功治愈12 例，取得了良好的效果[24]。由此可见“十八反”中的配伍禁忌也不是绝对不能使用，也可以通过实践发展，不断变化，用于治疗疾病，且部分反药配伍后，用于治疗某些疾病，临床效果明显，没有不良反应。

3.2 附子与瓜蒌配伍的不良反应

根据研究报道[20]，附子和瓜蒌配伍后应用于临床疾病的治疗中，往往伴随着一些不良反应的出现，研究显示，将附子和瓜蒌应用于慢性阻塞性肺疾病的治疗中，在用药的患者中，有1 例患者出现腹泻反应，停药后不良反应消失。采用附子和瓜蒌配伍治疗心绞痛的试验案例中，用药组少数患者出现口苦、咽干等症状，但这些不良反应较为轻微，可以忍受；采用附子和瓜蒌配伍再辅以其他中草药，用来治疗病态窦房结综合征的试验研究中，部分用药患者出现面部潮红的症状，停药后可自行恢复；附子和瓜蒌配伍用于治疗窦性心动过缓时，部分患者出现恶心呕吐、眩晕等不良反应，且继续治疗后不良反应消失；将附子和瓜蒌配伍后用于治疗室性期前收缩，患者服药后产生头晕、便秘、心动过缓和口干等不良反应[20]。就目前而言，附子和瓜蒌配伍产生的不良反应较多，但其严重程度一般在可以忍受的范围内，而对于其配伍产生不良反应的原因，至今尚未有文献研究，其机理更不清楚。因此，在选择附子和瓜蒌配伍时，一定要密切关注患者的身体状况，时刻关心病情。

3.3 附子与瓜蒌配伍的现代医学应用

附子、瓜萎都是中医常用药，诸多医者提倡两者合用，且成功案例良多，且诸多现代医学典籍中均有相关记载，如“阳虚血癖挟痰浊者，以真武汤、参附汤治之，后配以瓜蒌，收效甚佳。现代医学研究表明，附子和瓜蒌合煎会直接改变煎剂中的某些成分，使得合煎液薄层色谱中出现新的斑点，且实验的重复率较好[21]。但是不同批次的附子和瓜蒌合煎后成分的变化也不完全相同，会在一定程度上出现不同的新成分，因此附子和瓜蒌配伍是否出现定向的变化，至今也是不确定的，其配伍禁忌的机理也不能完全解释清楚。而且随着现代医学的不断研究，部分专家也逐渐摒弃附子和瓜蒌配伍的绝对禁忌，反而巧用附子和瓜蒌的配合，治疗某些疑难杂症[22]。对瓜蒌配伍乌头后对大鼠干细胞的影响进行了研究，研究发现乌头与瓜蒌配伍可显著降低P450 酶含量，使得瓜蒌与乌头配伍毒性有所降低[23]。

3.3.1 在心脏疾病方面的应用 江西中医学院有参附汤合生脉散，用以治疗心力衰竭，熟附子为君药，建议舌紫黯且胸胁隐痛者，加用瓜蒌、丹参，也表明两药配伍可行[24]。用药后，12 例未服用强心剂，病情改善效果甚佳。临床也有相关例证，60 例急性心肌梗死以当归四逆汤治之，方中均有附子，而加减治疗可用丹参、瓜蒌、陈皮等。”可见，现代心脏与肺病治疗中，诸多组方推荐附子与瓜蒌配伍，并且发挥了重要作用。在目前文献检索系统中，进行统计学检索和分析附子和瓜蒌反药应用在心脏和肺病中的案例，可以发现目前符合检索条件的文献共有57 篇，其中治疗胸痹的文献就有23 篇，占40%左右，其中主要治疗寒凝心脉证、心肾阳虚、气滞血瘀症等，用于治疗心悸的配伍有18例，迟脉症的有2例，胸痛的有1 例。

3.3.2 在肺病方面的应用 随着对附子和瓜蒌配伍的研究，附子和瓜蒌反药的临床应用范围也越来越广，其中部分专家学者对其在肺病方面的研究作出了探究。《千金翼方》卷第十九中用附子瓜蒌同用的槟榔丸治疗“老小水肿，虚肿，大病客肿作喘者”[25]。此外，《国家基本药物中成药制剂品种目录》[26]根据目前数据库检索信息而言，在其所有的应用研究中，附子和瓜蒌配伍应用于肺病方面的报道，一共有13 篇，其中10 篇报道用于治疗肺胀，并有良好的效果，且未见明显的毒副作用；有2 篇附子和瓜蒌配伍的报道，用于治疗肺积；1 例报道用于治疗喘症。据研究报告，采用附子和瓜蒌配伍，再辅以其他中药材，用于治疗慢性肺病[27]。研究结果发现，采用附子和瓜蒌配伍治疗组死亡32 例，而未采用的对照组死亡达到69 例，且未发生不良反应事件，说明附子和瓜蒌配伍在慢性肺炎的治疗方面具有一定的作用。目前附子和瓜蒌配伍在肺病方面的应用，主要集中在慢性阻塞性肺炎、慢性肺源性心脏病等相关方面[13]。

3.3.3 在胃炎与胆石疾病方面的应用 根据相关数据研究[28]，附子和瓜蒌的相互配伍也被应用于治疗胃炎与胆石是常见病，认为附子、瓜蒌同用组方，在治疗胃炎及胆石症患者中表现出了良好效果。将附子和瓜蒌配伍，再辅以其他中药，配方为：瓜蒌20 g、半夏20 g、黄连5 g、附子6 g、蒲公英12 g、党参15 g、生甘草5 g，用于治疗慢性胃炎，对70 例慢性胃炎患者进行治疗，发现有效率为82%，胃镜验证79.4%的病灶缩小、病变缓解，未见病例有中毒表现，功效、安全性俱佳。临床还有其他记载，都说明二者通用能发挥重要作用，且并未见不良反应或并发症。

4 小结

附子主要功效为回阳救逆、散寒止痛、补火助阳，可治大汗亡阳、心腹冷痛、阴盛格阳、风寒湿痹等疾病。瓜蒌具有清热祛痰，宽胸散结、润燥滑肠之功效[29]。附子和瓜蒌作为反药，不宜配伍，最早记载于《儒门事亲》，虽然附子、瓜蒌被认为是反药，存在着配伍的禁忌，但是仍有部分资料记载二者可以同用治疗部分疾病，现代医学中也有二者配伍治疗的典型实例。本文通过对附子和瓜蒌两味中药材的药理作用进行梳理，分析其在中医方面的应用。考证附子和瓜蒌配伍禁忌学说的来源，并对这一理论提出了质疑，认为附子和瓜蒌不是绝对不可以配伍，在一定条件下两者配伍反而可以治疗部分疑难杂症[30]。并对附子和瓜蒌配伍应用进行了考证，探究历年来附子和瓜蒌配伍应用治疗疾病以及产生不良反应的情况。结果表明，附子和瓜蒌配伍可以用于治疗心脏疾病、肺病、胃炎、胆结石和其他方面的疾病。而且只要配伍合适，不会产生严重的不良反应。