音乐干预在老年慢性疾病合并抑郁症中的应用研究进展

陈 浩 高 原

重庆医科大学附属第一医院老年科，重庆 400016

随着我国老龄化社会程度的不断加深以及医疗卫生水平的进步，慢性疾病的患病率随着年龄的增长呈上升趋势[1]。目前我国老年人抑郁症的患病率较高，2017年的相关调查数据显示[2]，在2180 名≥65 岁的老年人中，抑郁症状的检出率为15.0%，其中男性和女性抑郁症状的检出率分别为11.5%和18.5%。

抑郁症并非衰老的正常结果，慢性疾病会导致机体功能、认知功能的减退、疼痛及失眠等[3]，成为老年抑郁症的众多危险因素。抑郁症会带来沉重的负担，可能会损害患者的机体功能和认知功能，增加死亡率，造成医疗资源与费用的过度消耗等[4]。抑郁症的特征性表现包括持续情绪低落、失去兴趣、负罪感和低自我价值感等，合并抑郁症的老年慢性疾病患者容易出现以下情况：与治疗预期不符的精神或躯体症状（食欲减退、睡眠障碍、注意力下降、易激惹等[5]）；对标准治疗的反应欠佳；参与治疗的动机不足；与医护人员缺乏互动等[6]。抑郁症的常规治疗包括药物及心理治疗，存在一定的局限性，如抗抑郁药物接受度低、药物相关副反应及心理治疗较低的依从性等，这些限制在老年人中更加明显，他们可能会因为对疾病的轻视与病耻感，对以往治疗的负面经历以及机体功能受限而遇到寻求诊疗的阻碍[7]。关注慢性疾病共病老年人的心理健康更有利于老年人慢性疾病的长程管理，现代音乐干预逐渐向生物-心理-社会医学模式转型，音乐干预的积极作用体现在抑郁症状的明显减轻上[8]。本文从音乐干预的定义及类型等方面出发对音乐干预在老年人常见慢性疾病中的应用研究进展作一综述，期望能为临床治疗提供资料借鉴。

1 音乐干预

音乐具有诱导积极情绪和放松身心的作用，音乐干预的抗抑郁作用可能是通过对中枢神经血清素传递和海马脑源性神经营养因子水平的影响来介导的[9]。基于音乐的干预措施分为两大类：音乐治疗和音乐医学。音乐治疗是一个系统的干预过程，由音乐治疗师以循证的方式通过专门设计的音乐形式，以及过程中形成的治疗关系作为治疗动力来帮助被治疗者达到身心健康的目标[8]。音乐医学是由未取得资质的人员提供的以音乐聆听为主的干预措施，其成本更低，资源占用更少，主要在非治疗性环境中使用，干预后可能会发生精神或生理的变化，但它不是以目标为导向的，也不是基于专业知识和循证依据的[10]。音乐治疗主要分为主动型音乐治疗和接受型音乐治疗。主动型音乐治疗中，音乐治疗师使用即兴、创作或再创作的方法，通过演奏乐器和演唱等形式鼓励患者积极参与音乐的制作，帮助患者与患者、家属及治疗人员建立社交联系，利用音乐增加表达和交流而获得更多改善抑郁症状的机会[11]。接受型音乐治疗包括音乐聆听放松、音乐回忆、歌曲讨论、音乐引导性想象等，作为一种非语言交流形式，音乐可以帮助患者减轻压力和焦虑，改善睡眠质量，达到减轻抑郁症状的目的[12]。

2 音乐干预在老年慢性疾病中的应用

由于常规药物治疗及心理疗法对认知功能的要求较高，而音乐干预对老年人的认知需求相对较小[13]，老年人尤其受益于这种非侵入性治疗。将音乐治疗与标准治疗相结合，在减轻老年人的抑郁症状及降低五年内死亡的总体风险方面具有统计学意义[14]。一项为期24 周的疗养院音乐治疗研究结果显示，音乐治疗组成员的老年抑郁量表（the geriatric depression scale，GDS）得分明显下降，对照组没有显著变化，且组间差异在治疗后8 周持续存在[15]。目前为老年慢性疾病患者探索了多种音乐干预方法，从音乐聆听到休闲歌唱，再到由受过专门训练的音乐治疗师进行的音乐治疗，它们具有无创、高安全性、良好依从性及成本效益比等特点[16]，近些年在各种医疗保健环境和各个疾病阶段得以迅速发展。

2.1 痴呆症

痴呆症的特征是在记忆力、注意力、语言或执行功能等至少两个认知领域的功能下降。抑郁症与认知功能障碍有关，2018年一项关于痴呆症患者的抑郁患病率的荟萃分析发现，25%的痴呆症患者和16%的轻度认知障碍患者表现出抑郁症状[17]。一项对1470名记忆门诊患者的调查发现，非痴呆症患者的抑郁水平低于痴呆症患者[18]。此外抑郁症被发现会增加痴呆症的患病风险[19]，因此抑郁症既可反映痴呆症的原发阶段，也是痴呆症的独立危险因素。研究人员发现，阿尔茨海默病患者较其他慢性疾病患者在音乐歌唱和节奏活动中表现更为活跃[20]，研究强调音乐对大脑的积极影响，音乐可以通过增强大脑可塑性和诱导大脑中心连接的建立来减少神经元退化。由于受痴呆影响的大脑内侧额叶和边缘区域相对保留，即使在疾病的晚期阶段语言功能出现减退时，音乐引起的情绪和记忆也得以保留[21]。音乐提供了与痴呆症患者联系的方式，轻度认知障碍到重度痴呆的患者都可以使用基于音乐的治疗干预[22]。在临床实践提供的各种音乐干预形式中，音乐聆听和团体歌唱的方法最常用于痴呆症患者。音乐聆听加强了患者对声音、节奏和歌词的感知与反应，与广泛的皮层激活相关[21]。团体歌唱能够以相对较低的门槛使痴呆症患者参与社交及认知训练，且参与的积极性高于接受音乐倾听的痴呆症患者[23]。有研究观察结果显示，中期（6～12 周）音乐干预比长期音乐干预对痴呆症患者的抑郁症状影响更大[21]。音乐干预对痴呆症患者的情绪、认知、记忆和行为均有积极的影响。Cooke 等[24]将患有痴呆症的老年人随机分组后，对试验组成员以现场演奏音乐的形式进行干预，运用GDS 评估发现试验组成员抑郁症状有所改善；我国台湾的研究人员选取合适的乐曲作为41 例痴呆症住院患者用餐的背景音乐播放，8 周后干预组成员的简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE） 评分较试验前显著降低[25]，提示音乐聆听后认知功能可能得到改善；音乐回忆疗法中利用音乐对记忆的刺激作用来引发和改善患者的记忆，延缓记忆力衰退的过程[26]；当没有受过规范培训的照护人员在日常护理中带领痴呆症患者唱歌时，常见的攻击行为和困惑反应频率较护理前减少[27]。

2.2 老年衰弱综合征

老年衰弱综合征的特征是维持多个生理系统的储备能力降低超过其实际年龄的水平，表现为无诱因的体重减轻、疲乏感、肌肉量减少、步行速度慢和体力活动下降[28]。它涉及多系统的病理生理改变和精神心理变化，如容易加重机体的退行性改变、增加易损性和抗应激能力减退，易导致焦虑抑郁症状和认知功能下降等[29]。这是一个缓慢、动态且可逆的过程，有研究显示，使用持续12 周、每周120 min 的音乐聆听联合体育锻炼后，与对照组相比，音乐与体育锻炼治疗组的GDS 评分有明显下降，通过体能测试发现，音乐与体育锻炼治疗组的下肢肌肉耐力有显著改善[30]。

2.3 脑卒中

脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）与脑卒中事件后的功能恢复不佳和生活质量低下有关，PSD 可能在急性脑血管事件后发生，也可能在大脑的慢性缺血性改变中发展[31]。PSD 的流行高峰期发生在脑卒中事件后3～6 个月[32]，有接近1/4 的脑卒中幸存者经历了脑卒中后早期的抑郁，而在脑卒中事件发生5年后，这一比例上升到1/3[33]。音乐可以激活额叶系统，促进杏仁核、海马和伏隔核的边缘和边缘旁系统的改变，这些区域的变化与PSD 患者的负面情绪减少相关[34]。音乐促进脑卒中后康复的研究表明，音乐通过促进感觉运动皮层的神经连接和神经元重组，促进运动系统的可塑性变化[35]。关系型主动音乐干预（relational active music therapy approach，RAMT）是一种基于患者和音乐治疗师在治疗环境中使用有节奏的旋律乐器（即木琴、钟琴、鼓、小鼓、民族打击乐器等）的自由互动，乐器的使用增加了患者和音乐治疗师之间的交流和共鸣，促进了患者情感的表达和分享；同时乐器的使用刺激了特定的运动功能，特别是上肢大小关节及肌肉得到锻炼。干预组患者瘫痪的上肢运动及力量（握力）有明显改善。RAMT 不但改善了脑卒中患者的抑郁症状，促进了运动功能的康复，同时脑卒中患者的日常生活质量也得到了提升[36]。

2.4 心血管疾病

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）与抑郁症是相互影响的，心肌梗死后患者并发抑郁症较常见[37]，抑郁症的患者发生CVD 的风险明显增加[38]。音乐作为一种声波信号，在耳蜗处转变成神经信号经听神经上传至中脑和蜗神经核，最终到达听觉丘脑、杏仁核，起源于杏仁中央核的神经纤维直接到达腹外侧延髓的心血管调节中枢，以上通路的存在可能提供控制心血管反射的作用，从而影响内分泌系统，来发挥生理作用，如可能会影响肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，进一步对局部心脏活动、心率、心率变异性、血压和呼吸频率的调节产生影响[39]；通过音乐聆听引导缓慢而有规律地呼吸，可能会影响一氧化氮在血液中的浓度，使高血压患者的呼吸频率和血压有所下降[40]。

2.5 癌症与慢性疼痛

一项纳入94 项访谈研究的荟萃分析[41]显示，30%～40%的癌症患者可能会遭受焦虑和抑郁的心理困扰，这些反应与癌症的诊断和疾病进展等因素密切相关，会进一步影响癌症患者的治疗依从性、生活质量、自愈能力和总体生存率。此外癌症导致严重的疼痛，会极大程度地阻碍抑郁症状的改善[42]。在癌症患者的姑息性治疗中，音乐疗法是有效且常用的非药物方法来管理疼痛症状，音乐可能上调人体内的血浆内啡肽的水平，内啡肽是一种内源性阿片肽，可产生较强的镇痛作用[43]。一项纳入19 项试验783 例癌症患者的荟萃分析发现[44]，音乐干预能有效改善癌症患者的抑郁和疼痛症状，并且可以改善癌症患者的整体生活质量，观察到的合适干预时间为1～2 个月[41]。

3 总结与讨论

音乐治疗的总体目标在于减少老年人的行为和心理症状，减轻照护人员及医疗系统的负担。对于老年慢性疾病患者而言，了解抑郁症状的改善是否转化为更现实的结果，如日常生活质量及生活满意度的改善，这将很有必要[45]。现有的研究结果令人鼓舞，但考虑到我国音乐治疗相关的培养及开展整体起步较晚，为了让医疗保健人员和疗养院管理人员更深入地了解并接受音乐干预的理念，并提升国内在未来医养结合大趋势下推广应用的可能性，以下问题有待进一步研究论证。

3.1 音乐干预标准化

在已发表的原始研究和系统性评价中普遍缺乏有关音乐干预整体框架及实施细节的信息，例如：具体的干预目标；总体时间框架及每次干预的持续时间；干预方法的选择依据；音乐传播途径（现场表演、扬声器或耳机）以及干预人员的培训细节等。以上内容的重复与改进，有助于结构化音乐干预形式的形成，提高在临床研究和实践中的可复制性，也有助于形成基于音乐有效干预的知识体系及共识指南。需要注意的是，音乐干预不能作为“处方”被提供[46]，标准化本身也并不是一个目标，在临床实践中，音乐干预人员必须不断调整治疗目标以适应不同疾病的个体，在保留灵活性与标准化治疗之间寻得一个平衡点。

3.2 疗效评估的一致性及客观化

用于评估音乐干预疗效的方法及选择是多种多样的，疗效评估一致性的缺乏是回顾性审查研究中的一个常见问题，易导致不同研究之间的结果偏差过大[21]，因此需要保证疗效评估工具的一致性。音乐干预的结果可能受测试患者即时身体及心理状态的影响，且大多数研究使用基于自我评估的问卷，未来应该考虑增加基于生理反应的测量，例如血压、心率和呼吸频率或利用皮肤电导、脑电图、血清学指标等监测手段[47]，以提高疗效评估的客观性。

3.3 音乐干预研究的规模化及长期化

音乐干预产生的影响并非立竿见影的[21]，对于认知功能、记忆功能及机体功能在短时间内难以观察到显著的变化，多数音乐干预的受益效果在第6 周甚至第12 周之后方能体现出来[10]。且多数临床试验的样本量均偏小，未来的研究应考虑设计更大样本、多中心以及渐进持续的干预方案，收集纵向数据并进行更长时间的随访。