输尿管镜钬激光碎石术治疗重复肾并输尿管结石效果和诊治体会

奚文龙

（太仓市第一人民医院泌尿外科 江苏 太仓 215400）

重复肾是常见的泌尿系统先天性畸形，当重复肾并发输尿管结石时，常出现肾绞痛、血尿、感染等症状。输尿管镜钬激光碎石术是较理想的治疗方法，能够有效清除结石，解除输尿管梗阻，降低治疗创伤。由于病例之间解剖差异较大，临床上易漏诊或误诊，增加手术难度。有报告显示，输尿管镜术前未发现重复肾畸形致术中无法找到结石，需术后再次治疗。有关输尿管镜钬激光碎石术治疗重复肾并输尿管结石的研究文献较少，涉及病例数有限。本文选取太仓市第一人民医院运用输尿管镜钬激光碎石术治疗的重复肾并输尿管结石患者15 例，观察其治疗效果，总结该疾病诊疗经验，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年8 月—2020 年12 月在太仓市第一人民医院行输尿管镜钬激光碎石术治疗的重复肾并输尿管结石患者15 例为研究组，随机选取同期输尿管镜钬激光碎石术治疗的无重复肾畸形的输尿管结石患者15 例为对照组。纳入标准：①确诊为输尿管结石患者；②全身状况好，无手术禁忌；③患者认知功能良好。排除标准：①有严重系统性疾病；②有未控制的泌尿系感染；③髋关节畸形无法取截石位。研究组男8 例，女7 例，年龄最小29 岁；最大67 岁，平均年龄（46.3±12.6）岁；完全性重复输尿管5 例，不完全性重复输尿管10 例，其中6 例结石位于输尿管汇合近侧，4 例结石位于输尿管汇合远侧，结石（8.9±2.4）mm；肾积水（21±11）mm，全肾积水5 例，上半肾积水7 例，下半肾积水3 例；10 例术前确诊重复肾，5 例术前未确诊重复肾，1 例合并输尿管下段狭窄。对照组男8例，女7例；年龄33～74岁，平均年龄（55.7±13.1）岁；结石（10.7±3.2）mm，肾积水（24±13）mm。所有患者均知情同意，已通过太仓市第一人民医院伦理委员会的伦理审查（伦理审批号：太仓市第一人民医院2021-KY-267）。

1.2 方法

（1）诊断方法：重复肾组术前均查泌尿系CT 平扫，13 例查泌尿系彩超，6 例查CTU，2 例查静脉尿路造影（intravenous urography, IVU）。非重复肾组术前均查泌尿系CT 平扫，12 例查泌尿系彩超。（2）治疗方法：手术在全麻下进行，采取截石位，输尿管镜进镜至膀胱，导丝或输尿管导管引导下进镜入输尿管，找到结石后置入钬激光光纤，钬激光能量0.8 ～1.5 J，频率10 Hz ～20 Hz 进行碎石，必要时用异物钳取石，留置D-J 管并导尿，术后1 月复查并在膀胱镜下取出D-J 管，术后4 月再次复查。

1.3 观察指标

（1）比较两组年龄、结石大小、手术时间、术后住院天数、术前肾积水、术后肾积水消除指标差异。（2）比较两组肾积水消除情况。分完全消除、部分消除和无减少。（3）重复肾组内剔除输尿管下段狭窄1 例后，术前确诊重复肾9 例和未确诊重复肾5 例。对比亚组术中寻找结石用时差异。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者阅片一般情况

重复肾组回顾阅片：（1）15 例CT 平扫均可见重复肾形态，其中5 例术前未发现重复肾造成漏诊。（2）13 例进行彩超检查，其中3 例报重复肾，1 例报局限肾积水。（3）6 例CTU 均报告重复肾，均可显示扩张的双输尿管，其中5 例可显示至输尿管汇合处，1 例完全性重复输尿管畸形仅可清晰显示至输尿管上段。（4）2例检查IVP，其中1 例报告重复肾，1 例患侧上尿路未显影。（5）10 例不完全性重复输尿管中，1 例输尿管下段轻度狭窄致进镜困难，采取COOK F14 输尿管软镜鞘内芯在巴德导丝引导下稍做扩张，再次进镜顺利，在输尿管中段见分支，进入一支输尿管内找到结石并成功碎石，1 例碎石后因管腔肉芽增生未找到另一支输尿管。（6）5例完全性重复输尿管患者中，3 例输尿管异位开口于膀胱颈-后尿道处，结石均位于异位开口支，其中1 例因术前未明确重复肾重复输尿管，进镜未见结石，退镜后反复寻找，在膀胱颈-后尿道发现另一输尿管开口，进镜后成功碎石，1例患侧两根输尿管均异位开口于后尿道，对侧两根输尿管汇合形成一宽大开口于后尿道，另2 例两根输尿管均异位开口于膀胱，1 例进镜未见结石，退镜寻找较久后在正常输尿管口稍内方找到外观隐蔽的另一输尿管口，进镜碎石顺利。非重复肾组术前诊断明确，手术进行顺利。两组各有1 例术后发热，治疗恢复平稳。

2.2 两组患者临床指标对比

两组复查未见结石残留。随访显示重复肾组15 例患者中，13 例肾积水完全消除，2 例残留轻度肾积水；非重复肾组15 例患者中，12 例肾积水完全消除，3 例残留轻度肾积水。两组患者年龄、结石大小、手术时间、术后住院天数、术前肾积水、术后肾积水消除率比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标对比

2.3 术前确诊和未确诊重复肾亚组寻找结石用时对比

重复肾组剔除输尿管下段狭窄1 例，分术前确诊重复肾9 例和术前未确诊重复肾5 例两个亚组，对比术中寻找结石所用时间，术前确诊重复肾组用时少于术前未确诊重复肾组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 术前确诊和未确诊重复肾亚组寻找结石用时对比（±s）

3.讨论

重复肾多伴重复输尿管畸形，患侧肾脏由上、下半肾结合成一体，肾盂、输尿管和血管都各自分开，发病率0.7%～4%，男女比例约为1:2，左侧发生率略高，双侧重复肾占全部重复肾的20%，不完全重复输尿管发病率为完全性的3倍，不完全重复输尿管患者2条输尿管呈“Y”形融合后形成1 根输尿管进入膀胱，在输尿管汇合处易合并狭窄，完全性重复输尿管患者上下肾盂各有独立输尿管分别开口于膀胱或其他部位。男性异位开口多位于后尿道、精囊、射精管或输精管等处，女性异位开口多位于尿道、阴道或前庭等处，其开口位置符合Weigert-Meyer 定律，即上半肾输尿管开口于下半肾输尿管开口的内下方，两根输尿管和开口沿其纵轴方向顺时针旋转180°。重复肾重复输尿管畸形患者多数情况下无临床症状，但因先天发育异常，远端常可伴发输尿管异位开口、输尿管囊肿、膀胱输尿管反流，近端常可伴发肾盂输尿管连接部梗阻、马蹄肾等，下半肾易反流，上半肾易梗阻，易继发结石，因解剖异常，易漏诊误诊，增加治疗难度。

重复肾并输尿管结石患者，术前常见检查包括彩超、IVU、平扫CT、CTU 等。其中CTU 可清晰显示各肾盂输尿管走行、集合系统积水扩张情况和输尿管大致汇合部位。研究组6 例术前完善CTU 检查的患者，均清晰显示重复输尿管走行，据此可判断输尿管汇合或开口位置；但完全性重复肾病例可能仍无法清晰显示输尿管末端影像，尤其该段无输尿管扩张、无造影剂填充的情况下，最终需结合术中情况明确解剖。CTU 检查在肾功能不全时有所限制，儿童患者需谨慎选择。研究组15 例术前均查泌尿系平扫CT，回顾阅片均可见上下肾盂之间存在分隔隔断，可清晰分辨扩张的输尿管，其检查敏感性优于超声和IVU，但对输尿管的整体显示效果不如CTU，远离肾门后，对扩张不明显的中下段输尿管显示不清晰。IVU对诊断重复肾、输尿管结石具有重要意义，可显示双肾盂和双输尿管，了解上尿路积水扩张、结石、输尿管支汇合情况，但在肾功能差、梗阻完全时，患侧肾盂输尿管往往显影效果不佳，需延时摄片或者结合其他检查，其诊断阳性率不如CTU。

彩超则多作为体检或者就诊时的初步检查手段，有研究显示超声对重复肾畸形阳性预测值较高。但研究组15 例患者中，有13 例进行超声检查，确诊效果不理想，故术前在超声检查基础上，需结合其他检查明确病情。重复肾并输尿管结石的检查方法还包括磁共振尿路造影、排泄性膀胱造影、肾脏核素显像、膀胱镜、逆行肾盂造影等，各有其适用情况，可作为补充检查手段，必要时需多项检查综合分析做出定性诊断，因费用或创伤等因素，研究组未作为常规检查。重复肾并输尿管结石的治疗方法主要取决于结石大小和位置、结石梗阻情况、肾积水和肾功能损害程度、有无并发感染。对于结石体积小、无明显泌尿系梗阻、无明显肾功能损害的患者，可采取保守治疗，对于需要手术治疗的患者，应尽量选择微创方式，如体外冲击波碎石、输尿管镜或软镜碎石、经皮肾镜碎石，如有必要需切除对应的无功能肾组织或者开放（腹腔镜）手术处理结石。研究组15 例患者均采取输尿管镜钬激光碎石术治疗，手术顺利，随访治疗效果满意。

输尿管开口异位或先天走行畸形往往影响输尿管镜正常入镜，输尿管镜碎石的关键是找到输尿管开口或者输尿管汇合部位，进镜入结石支输尿管找到结石。（1）对于不完全性重复输尿管畸形，如结石位于汇合部远端，则碎石后放置1 根D-J 管即可；如果进镜顺利，碎石取石时间短，结石清除彻底，无输尿管损伤者也可不放D-J 管；如结石位于输尿管汇合近端，应根据术前影像资料，进镜入结石支输尿管，减少对另1 支输尿管的损伤。术后在结石支输尿管放置D-J 管，部分病例探查过另1 支输尿管，根据探查创伤情况，必要时对应输尿管支也可放置D-J 管。（2）对于完全性重复输尿管患者，按照影像表现，先明确肾积水部位，再按照Weigert-Meyer 定律寻找对应输尿管开口，碎石取石后留置D-J 管，值得注意的是少数病例同侧两根输尿管均异位开口于后尿道，甚至汇合成1 支再开口于后尿道，术中需仔细甄别。如遇输尿管腔轻度狭窄，可更换细输尿管镜，留置导丝顺利时，可尝试输尿管软镜鞘内芯缓慢扩张后再进镜。本研究选择前端斜面较长、坡度较缓的软镜鞘型号，可做到缓慢适度扩张减少损伤，但管腔狭窄明显或者汇合处输尿管狭窄者建议留置D-J 管，2 ～4 周后二期手术。另有研究显示，对于非长段的输尿管狭窄患者，采取输尿管扩张球囊导管联合钬激光治疗输尿管结石一期成功率高，术后再发输尿管狭窄率低，有条件的医院也可参考。碎石过程中可借助封堵取石导管、套石网篮等工具，提高碎石取石成功率，如结石支输尿管开口异位、管腔偏细、肉芽组织明显时，术中尽可能取出结石碎片，必要时术后采取排石治疗，包括自然排石、药物排石、体位排石和设备排石等。如果结石返回肾盂，输尿管条件较好，可以进一步采取输尿管软镜碎石术治疗，一般也可取得不错的疗效。

综上所述，术前明确重复肾解剖非常重要，术前带意识仔细阅CT 片可及时发现畸形。怀疑重复肾并输尿管结石的成年患者，如肾功能正常，建议CTU 检查。输尿管镜钬激光碎石术是治疗重复肾并输尿管结石的一种安全有效的方法。本次观察例数较少，还需今后加大样本量继续观察证实。