腰痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 腰痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治腰痹的经验，结合临床实践，总结出腰痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候7型：邪实候（风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证），正虚候（肝肾阴虚证、气血亏虚证），痰瘀候（氣滞血瘀证、痰瘀互结证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 腰痹;脊柱关节炎;腰肌劳损;腰椎间盘突出症;肢体痹;风湿病（痹病）;证治;虚邪瘀

腰痹是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病[1-2]。腰痹为肢体痹之一[3]，是风湿病的三级痹病[4]。腰痹之名，清代以前医家均未明确提出，多以“腰痛”之名论述。早在《内经》中就有“十二经脉皆可令人腰痛”的论述。《素问·刺腰痛篇》则根据经络学说，阐述足三阳、足三阴及奇经八脉病变发生腰痛的特征及相应针灸治疗。汉·张仲景《金匮要略》论治的“肾着”，与本病密切相关;并用肾气丸治疗虚劳腰痛、干姜苓术汤治疗寒湿腰痛等，至今仍应用于临床。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》则有针灸治疗本病的详细论述。隋·巢元方《诸病源候论》根据外伤与劳伤之不同，将腰痛分为“卒腰痛”与“久腰痛”。唐·孙思邈《备急千金要方》等详述运用敷贴、外搽、熏洗、热熨、热敷等外治法治疗本病。宋·王怀隐《太平圣惠方》强调饮食治疗本病亦有重要作用。《圣济总录》认为本病治疗原则宜通行气脉，调顺经络，平补肾脏。陈自明《妇人大全良方》详述产后腰痛病因病机，曰：“若寒冷邪气连滞背脊，则痛久未已，后忽有娠，必致损动，盖胞络属肾，肾主腰故也。”强调治疗产后腰痛以补元气为主，佐以祛邪之剂。清·董西园《医级》最早提出“腰痹”之名。现代娄玉钤《中国风湿病学》首次完善腰痹理法方药。

西医学的脊柱关节炎、慢性腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎骨质疏松症、腰椎间盘突出、腰骶神经炎或神经根炎等可出现腰痹表现[5]。

1 腰痹的病因病机

腰痹多由正气虚弱，肾气不足，感受外邪，劳损外伤，情志及产后等，引起痰瘀壅滞，气血不通不荣而致。如《妇人大全良方》曰：“若肾气虚弱，外感六淫，内伤七情，皆致腰痛。”

1.1 感受外邪 外感风、寒、湿、热等邪均可引起本病。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人致病，久居冷湿之地或涉水冒雨、湿衣裹身，或劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞，气血运行不畅而发生腰痹;或感受湿热之邪，阻遏经脉，亦发腰痹。如明·戴思恭《证治要诀》曰：“久坐水湿处，或为雨露所着，湿流入肾经，以致腰痛。”

1.2 肾亏体虚 先天禀赋不足，或年老体衰，或久病体虚，或劳欲过度，致肾精亏损，无以濡养筋脉骨，不荣则痛，而致腰痹。如宋·严用和《济生方》曰：“嗜欲过度，劳伤肾经，肾脏既虚，……遂致腰痛。”明·吴崑《医方考》曰：“水火俱衰，则土气乘之，……均之令人腰痛也。”

1.3 气滞痰瘀 情志不遂，郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络;或跌扑损伤，或长期体位不正，经脉气血瘀阻;或因手术及长期卧床，导致气机痹阻，气血阻滞于腰部经络，而致腰痹;或外感风寒湿热等邪，影响肺、脾、肾等脏腑功能失调，致水液输布失常，聚湿成痰;血停为瘀，痰瘀互结，聚于腰部，痹阻经脉，发为腰痹。如《素问·刺腰痛篇》曰：“得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“郁怒伤肝，发为腰痛。”

1.4 妊娠产后 肾主胞胎，腰为肾之府。妊娠血亏，或产后劳伤肾气，胞络受损，腰腑失养;或怀孕分娩，损伤胞络而出现腰痹。如《诸病源候论》曰：“妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚。”唐·昝殷《经效产宝》曰：“产后伤虚，腰间疼痛。”

综上所述，本病病因虽为繁多，但概括起来不外“虚邪瘀”[6]三个方面。腰痹基本病机是腰部经脉失养，气血瘀滞;多伴腰椎关节错缝。本病病位在腰部，可涉及脊背、腰骶和下肢，与肾肝脾等脏腑关系密切。病性有虚有实，实证多为外邪痹阻，或气滞血瘀，或痰瘀互结;虚证多为气血亏虚，或肝肾亏虚。

2 腰痹的诊断要点

本病好发于年老体弱、妇人产后及长期弯腰工作者，常因劳损、外伤而诱发或加重。以腰部或下腰部疼痛为主，有冷痛、热痛、胀痛、刺痛、酸痛、空痛等。腰部局部有压痛，有时疼痛可连及一侧或双侧下肢，伴有重着、麻木，活动不利，功能受限等症状。

3 腰痹的辨证论治

本病辨证主要辨病邪、虚实、错缝。风邪偏盛引起的腰痛，其疼痛部位忽左忽右，游走不定;寒邪偏盛引起的腰痛，多遇冷加重，遇暖症状减轻;湿邪偏盛引起的腰痛，多缠绵难愈，阴雨天易加重;热邪偏盛引起的腰痛，则伴局部灼热不适，遇热加重，遇凉症减。大抵感受外邪，跌扑损伤所致者，其证多属实，病史短，发病急骤，痛势剧烈，痛而拒按;由肾虚所致者，其证多属虚，病史久，反复发作，痛势绵绵，痛而喜按。腰椎部小关节错缝即腰椎滑膜嵌顿，多发于青年瘦长体型男性，常由弯腰不慎突发腰部剧痛，特殊体位绞锁，无法坐下及躺下等症状;腰椎后关节错缝即腰椎后关节紊乱症，多见于运动员及腰部作业者，常由腰椎急性扭挫伤或劳损未及时治疗，反复发作而致腰痛，可见平腰畸形，腰肌痉挛，棘突偏歪等。腰痹治疗，实证以祛邪活络为要，分别施以祛风、散寒、利湿、清热、行气、化痰、祛瘀等法;虚证以补肾壮腰为主，益气养血、滋补肝肾等;痰瘀者则祛痰化瘀通络为主。腰部关节错缝，需配合手法矫正复位治疗;腰痹应重视针灸、推拿、外治、运动等疗法。本病按“虚邪瘀”辨证可分为三候七型。

3.1 邪实候

3.1.1 风湿痹阻证 腰部疼痛、重着，痛无定处;阴雨天或久坐时症状加重，伴酸困乏力;舌质淡，苔薄白，脉弦滑。以腰部疼痛、重着，痛无定处，为本证辨证要点。

分析：风湿之邪侵袭，阻滞于腰，故腰部疼痛;风性善行而数变，风邪致病，其病位游移，行无定出，故腰痛病位常忽左忽右，痛无常处;湿为阴邪，其性黏滞，不易速去，阴雨天及久坐后湿邪更易停滞，故腰部重着，症状加重;脾喜燥恶湿，脾主运化、升清，湿邪困脾，运化失司，气血生化无源，故见酸困乏力;舌质淡，苔薄白，脉弦滑皆为风湿痹阻之象。

治法：祛风除湿，通络止痛。

方药：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。方中羌活、独活祛风除湿，散寒止痛;藁本、防风、川芎、蔓荆子祛风胜湿，通络止痛;加青风藤、海风藤祛风宣痹通络;丹参、鸡血藤活血通络;菝葜、木瓜、萆薢胜湿止痛。诸药合用，共奏祛風除湿、通络止痛之效。若湿重者，加苍术、防己;气虚者，加黄芪、白术;疼痛甚者，加威灵仙、全蝎。

3.1.2 寒湿痹阻证 腰部冷痛、重着，痛有定处;怕风怕冷，昼轻夜重，遇冷加重，或伴关节肿胀;舌体胖质淡，苔白腻，脉沉迟或紧。以腰部冷痛、重着，痛有定处，为本证辨证要点。

分析：本证为寒湿之邪侵袭，痹阻腰部所致。寒性收引凝滞，湿性粘腻重着，阻遏气机，痹阻不通，故见腰部冷痛、重着，痛有定处，遇冷加重;寒湿均为阴邪，得阳气则暂散，故昼轻夜重;寒湿痹阻，留于关节，血行受阻则出现关节肿痛;舌质淡，苔白腻，脉沉迟紧皆为寒湿痹阻之象。

治法：散寒除湿，温经通络。

方药：干姜苓术汤（《金匮要略》）合腰痹

汤[7]（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中干姜、甘草温中散寒;附子温经散寒，通络止痛;白术、茯苓健脾渗湿;防己、薏苡仁祛湿通络;独活、桑寄生、续断、狗脊补肝肾，祛风湿;老鹳草、透骨草祛风湿通经络;当归、鸡血藤活血通络。诸药合用，共奏散寒除湿、温经通络之效。若寒邪偏盛冷痛明显者，加制川乌、制草乌、艾叶;湿邪偏盛者，加萆薢;向下肢窜痛者，加川牛膝、千年健、木瓜、青风藤;瘀血痛甚者，加制乳香、制没药、醋延胡索。

3.1.3 湿热痹阻证 腰部热痛、重着;夏季或阴雨天加重，活动后减轻，口干渴不欲饮，小便短赤;舌质红，苔黄腻，脉濡数，或滑数。以腰部热痛、重着，为本证辨证要点。

分析：本证为湿热之邪蕴于腰部，或寒湿之邪留于经络，郁久化热所致。湿热之邪痹阻腰部，经脉弛缓，经气不通，故腰部热痛、重着;湿热内蕴，夏季或阴雨天湿邪较重，故症状加重，口干渴不欲饮;湿热下注膀胱，则小便短赤;活动后气机舒展，湿滞得减，故腰痛减轻;舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数皆为湿热痹阻之象。

治法：清热利湿，通络止痛。

方药：四妙丸（《成方便读》）加味。方中苍术苦温燥湿;黄柏苦寒清下焦湿热;薏苡仁健脾利湿;牛膝通利关节，强壮筋骨;木瓜、防己除湿通络止痛;萆薢、苦参清热利湿;加桑寄生、杜仲补肾壮腰。诸药合用，共奏清热利湿、通络止痛之功。若热甚者，加生地黄、栀子、龟甲;湿甚者，加海桐皮、虎杖、秦艽。

3.2 正虚候

3.2.1 肝肾阴虚证 腰部酸痛，烦热盗汗;遇劳加重，痛处喜按，伴下肢酸困，屈伸不利，心烦失眠，手足心热，形体消瘦;舌质红，或有裂纹，少苔，脉细数。以腰部酸痛，烦热盗汗，为本证辨证要点。

分析：肝主筋，体阴而用阳，司全身筋骨关节之屈伸;肾主骨，为阴阳之本。肝肾同源，腰为肾之府，肝肾阴虚，则筋骨关节失养，故见腰部酸痛，伴下肢酸困，屈伸不利;劳累则耗伤阴血，故疼痛加重;其症属虚，无实邪内聚，故痛处喜按;阴虚则生内热，故见心烦失眠，烦热盗汗，手足心热;肝肾阴虚，耗伤精血，故形体消瘦;舌质红，苔少，脉细数皆为肝肾阴虚之象。

治法：滋补肝肾，养阴通络。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中独活、桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨、止痹痛;生地黄养阴清热;细辛、桂枝温经通络止痛;当归、川芎、白芍养血活血;茯苓、党参、甘草健脾益气;秦艽、防风祛风除湿;加香附理气通络;丹参、鸡血藤通络止痛。诸药合用，共奏滋补肝肾、养阴通络之功。若气虚多汗，畏风者，加生黄芪;湿重者，加苍术、防己。

3.2.2 气血亏虚证 腰部空痛、麻木，神疲乏力;屈伸不利，面色少华，遇劳加重;舌质淡，苔薄，脉沉缓，或沉细无力。以腰部空痛、麻木，神疲乏力，为本证辨证要点。

分析：本证多见于产后血虚，气随血脱，气血两虚。气血不足，腰府失养，故见腰部空痛;气血不足，血不荣筋，故见局部麻木，屈伸不利;动则耗气伤血，劳累后气血耗伤，故腰痛加重，休息后症状减轻;气虚则见神疲乏力;血虚则见面色少华;舌质淡，苔薄，脉沉缓或沉细无力皆为气血亏虚之象。

治法：益气养血，通络止痛。

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。方中人参、熟地黄益气养血;茯苓、白术健脾利湿，助人参益气健脾;当归、白芍养血和营，助熟地黄补益阴血;川芎活血行气，使补而不滞;炙甘草益气和中，调和药性;加丹参、鸡血藤养血活血;桑寄生、续断、杜仲补肝肾、强筋骨。诸药合用，共奏益气养血、通络止痛之功。若气虚明显者，加黄芪;怕冷明显者，加肉桂;血虚者，加制首乌、生地黄。

3.3 痰瘀候

3.3.1 气滞血瘀证 腰部胀痛、刺痛，痛有定处;疼痛时轻时重，痛处拒按，局部肿胀或有硬结;舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦或涩。以腰部胀痛、刺痛，痛有定处，为本证辨证要点。

分析：本证多由情志不遂，肝郁气滞，瘀血阻络，或跌扑闪挫，瘀血内阻而致。气滞血瘀，瘀血阻络，故见腰部胀痛、刺痛;血瘀不散，实邪积聚，故痛有定处，拒按;若气机得畅则血瘀减轻，故症状时轻时重;气滞血瘀，水湿停蕴，则局部可有肿胀;湿聚成痰，痰瘀互结可有硬结;舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦或涩皆为气滞血瘀之象。

治法：活血化瘀，行气通络。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀;制没药、川牛膝、土鳖虫、地龙活血止痛，疏利关节，搜剔经络，增加化瘀之力;五灵脂、香附理气通络止痛;秦艽、羌活通经活络;续断、桑寄生补肾强腰;天南星、炒白芥子、制半夏化痰散结。诸药合用，共奏活血化瘀、行气通络之功。若恶寒者，加桂枝、制附子;痛甚不解者，加穿山甲、制川乌、蜈蚣;兼有肾虚者，加狗脊、杜仲、熟地黄。

3.3.2 痰瘀互结证 腰部刺痛、麻木、僵硬;伴筋脉拘急，屈伸不利，头晕恶心，肌肤瘀斑;舌质黯有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。以腰部刺痛、麻木、僵硬，为本证辨证要点。

分析：痰瘀互结于腰部，故见腰部刺痛、僵硬;痰瘀阻滞经络，气血运行不畅，久则可见肢体麻木，筋脉拘急，屈伸不利;痰浊上犯头目，故见头晕、恶心;瘀血阻滞肌肤，可见瘀斑;舌质黯有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑皆为痰瘀互结之象。

治法：化痰祛瘀，通络止痛。

方药：双合汤（《杂病源流犀烛》）。方中半夏燥湿化痰;陈皮、茯苓健脾理气，渗湿化痰;白芥子专攻皮里膜外之痰，助半夏、陈皮、茯苓增强化痰之功;桃仁、红花活血化瘀;当归、川芎和血理气通络;白芍柔肝和营止痛;生地黄养阴补肾;甘草调和药性;加鹿衔草、鸡血藤、青风藤通络止痛。诸药合用，共奏化痰祛瘀、通络止痛之功。若湿重者，加苍术、防己;气虚者，加生黄芪、白术、防风;疼痛甚者，加制乳香、制没药、全蝎。

4 病案举例

患者，男，30岁，2000年1月6日初诊，以“腰痛反复发作6年余”为主诉。因长期弯腰劳动，

6年前开始腰痛，每遇劳累或阴雨潮湿疼痛加重，发作时腰部胀闷热痛，扪之局部皮肤稍凉，腰以下皮肤6年无汗。现在症：腰部持续酸痛，难以直立，睡卧疼痛不减，屈伸肢体时痛甚。舌质黯，稍红，脉弦。诊断：腰痹（腰肌劳损），证属湿热痹阻。治宜清热除湿通络。处方：忍冬藤60 g、千年健18 g、钻地风30 g、牛膝15 g、木瓜21 g、独活30 g、老鹳草30 g、黄芪30 g、当归30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、香附30 g。12剂，水煎服。

2000年12月21日二诊，患者服上方后，症状有减。在气候寒冷或做轻微劳动，疼痛未增。舌质红，脉数。上方加生地黄30 g、忍冬藤90 g，继服15剂。

2002年2月8日三诊，患者症状基本消失，仍腰酸不适，左小腿后侧肌肉稍胀。上方略作加减继服5剂。

3个月后来述，症状消失。经常参加劳动[8]。

按：本案西医诊断为腰肌劳损;中医诊断为腰痹，为邪实候湿热痹阻证。患者长期劳累腰痛，每遇劳累或阴雨潮湿疼痛加重，发作时腰部胀闷热痛，湿热症状明显。故方用忍冬藤、老鹳草、木瓜清热除湿通络;独活、千年健、钻地风祛风湿、通经络;牛膝、当归、丹參、鸡血藤、香附活血化瘀，行气止痛;黄芪配合当归补气养血以扶正。综上所述，本方以清热除湿祛邪（湿、热等邪）为主，兼以活血化瘀（瘀），同时补益气血（虚）。虚邪瘀三者兼顾，仍以祛邪（湿热等邪）为主，脉络畅利，气血调和而病愈。

5 腰痹的预防与护理

避免风寒湿等外邪侵袭，如勿当风而卧，或久居湿地，淋雨、涉水等，劳作汗出后应及时用温水擦拭身体，更换衣服，注意腰部保暖;避免跌扑闪挫;保持心情舒畅，树立与疾病作斗争的信心，坚持治疗;注意正确的坐、卧、立及行走姿势等，保持良好的体位，注意劳逸结合，避免长时间弯腰工作，经常改变体位;不可纵情恣欲，节制房事，避免耗精伤肾;急性腰痛应及时治疗，适当休息;慢性腰痛，可配合腰托，并配合腰部功能锻炼;禁烟酒，注意配合食疗及外治法[5]。

6 结 语

腰痹以腰部疼痛、重着、麻木，甚则俯仰不便为主要症状。主要包括西医学的急慢性腰肌劳损、腰部纤维组织炎、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等。腰部支持人体上半部，在身体各部运动起枢纽作用。腰为肾之外候;督脉及足太阳脉夹脊、贯脊。腰痹的病因主要为外邪侵袭，肾气不足，或扭闪劳损、妊娠产后等，概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。病机为腰部经脉失养，气血瘀滞;可伴腰椎关节错缝。本病病位在腰部，可涉及背脊、腰骶及下肢，与肾肝脾等脏腑关系密切。临床辨证论治应首先辨明虚实，一般说新病多实，久病多虚。感受风寒湿邪或因损伤所致的腰脊痛多实证，经久不愈多肾虚;肾气不足也易感受风寒湿邪，或易闪扭损伤。腰痹虚者多，肾虚腰痹的主要表现为“悠悠戚戚，屡发不已”。因此腰痹治疗，实证者以祛邪通络为要，分别施以祛风、散寒、利湿、清热、行气、化痰、祛瘀等法;虚证以补肾壮腰为主，并结合益气养血、滋补肝肾等。注意选用舒督补肾、强筋壮骨药物，如独活、桑寄生、黄芪、杜仲、牛膝等。对于腰部关节错缝，需配合推拿手法矫正复位。本病若治疗及时，用药合理，坚持功能锻炼，预后较好;若腰部强直、畸形等，预后较差。本病病程较长，易反复发作。因此，本病应坚持长期积极正确治疗，配合适当功能锻炼，可收到良好效果。

参考文献

[1] 李满意，张子扬，娄玉钤.腰痹的源流及相关历史文献复习（上）[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：39-46.

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[3] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[4] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：202-210.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：318.

[8] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治风湿病[M].北京：人民卫生出版社，2007：169-172.

收稿日期：2021-12-05;修回日期：2022-01-23