系统性红斑狼疮中医病名之论

2022-07-22姜晨光汲泓

风湿病与关节炎 2022年4期

姜晨光　汲泓

【摘要】通过总结中医古籍对系统性红斑狼疮病名等论述，包括“蝴蝶斑”“阴阳毒”“痹证”“五脏痹”“虚劳病”等名称，对其进行分析比较，探讨背后蕴含的病因病机，并结合现代医家对系统性红斑狼疮病名、辨证分型、治则治法等认识，丰富系统性红斑狼疮的辨病辨证治疗体系，为命名提供参考。

【关键词】系统性红斑狼疮;痹证;中医;病名;辨病辨证

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以多器官、多系统损害为主要特点的自身免疫性疾病，以炎症反应和血管异常为主要病理因素，发病机制尚未阐明。遗传、激素水平、病毒感染、环境等多种因素均可诱发或者加重病情。SLE临床表现复杂多样，包括全身症状、皮肤和黏膜表现，以及骨骼肌肉关节、肾脏、血液、心血管等多系统病变，病程迁延反复，病情缓解和加重相互交替[1]。SLE病因不清、发病机制不明、诊断困难、治疗复杂、不良反应大等诸多因素使得本病成为医学界的难题之一。中医药治疗SLE有自己独特的优势，相关记载丰富但散见于多个篇章之中。本文从SLE中医病名为切入点，总结中医古籍关于SLE论述，探寻背后蕴含的病因病机，丰富完善SLE中医辨病辨治体系，为中医命名的进一步规范提供理论依据。

1 中医对SLE的认识

中医古籍中与SLE相关的记载颇多，但是并无相对应的疾病名称。古代医家多从皮肤特征入手命名，有“蝴蝶斑”“红蝴蝶疮”“马樱丹”“猫眼疮”等诸多名称;《金匮要略》提出“阴阳毒”的病名及治疗方药，对后世医家多有启发;《黄帝内经》从“痹证“及”五脏痹“的角度命名，其中”五脏痹“认为SLE与五脏虚损相关;还有医家从SLE发病的突出表现命名，如水肿、虚劳、发热等。

1.1 以“蝴蝶斑”等皮损表现命名 SLE特征性表现为鼻梁和双颧部呈蝴蝶分布的红斑，称为蝶形红斑，常急性起病，光照可加重或诱发红斑，故中国中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将本病定为皮肤病的“红蝴蝶疮”。明代《外科启玄》中描述“三伏炎天，勤苦之人，劳于任务，不惜身命，受酷日晒曝，先疼后破，而成疮者”，将其命名为“日晒疮”，认为本病主要是“酷日晒曝”造成的;另《诸病源候论》提到“夫人冬月触冒寒毒者……至夏遇热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐疹如锦文也”。根据这一特点，将其命名为“温毒发斑”。明·陈实功《外科正宗》有“葡萄疫其患……郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面”的描述，将其命名为“葡萄疫”。除此之外还有“红蝴蝶疮”“蝴蝶斑”“马樱丹”“茱萸丹”“鬼脸疮”“流皮漏”“赤丹”“红斑蝴蝶”“猫眼疮”等病名。以上病名均反映了类似于SLE的皮损现象，直观、形象地显示了SLE皮疹的特点。

1.2 阴阳毒《金匮要略》中描述“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”。其中阳毒与SLE急性发作期高热、红斑、口腔溃疡、咽痛等症状类似;而关于“阴毒”中“面目青、身痛如被杖的描述”与狼疮的另一种特征性损害——深部狼疮相似，为伴或不伴有表面皮肤损害的硬结样病变;同时提出治疗“阴阳毒”的方法，在临床应用中取得了一定的疗效。

1.3 痹证 SLE关节表现极为常见，亦可属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论篇》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”的说法，认为痹证多是由于人体正气不足，同时感受风寒湿等外邪侵袭而发病，着重强调了外邪致病的发病特点。除此之外，《黄帝内经》中有“周痹”之名，《灵枢·周痹》曰：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所……风寒湿气客于外分肉之间……分裂则痛……热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”这样的描述明确指出周痹与人体血气及风寒湿气相关，并指出周痹具有反复发作的特点，这与SLE临床缓解与发作反复交替的特点相符合。

1.4 五脏痹五脏痹首见于《内经》，《素问·痹论篇》说“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕;心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐;肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀;肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头;脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞”。该条指出了“痹”客五脏的临床表现，分别指出病位在心、肝、脾、肺、肾的临床表现。①部分SLE患者会出现肺和胸膜的病变，主要病理为肺间质毛玻璃样改变，在慢性期表现为慢性肺间质纤维化，患者可表现为活动后气促、干咳、胸痛、呼吸困难等。这与《内经》中对“烦”“满”“喘”的描述是对应的。②心脏病变是SLE重要的合并症之一，包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等，正如《内经》中对心痹的描述，其中“烦则心下鼓”是心悸的表现;“暴上气而喘”是心衰气喘的表现;

“嗌干善噫”是胸闷的表现，这与SLE合并心脏病变的症状相符合。③根据原文描述，肝痹的主要临床特征是夜晚易惊醒，口干口渴，小便多，甚至出现腹水的表现，这与自身免疫性肝炎发展到肝硬化时期的症状相似。④SLE可出现肾损害，称为狼疮性肾炎，SLE合并狼疮性肾炎是典型SLE并发肾痹，属中医学“肾痹”“水肿”范畴。其中“尻”指脊骨的尾骶部。“踵”指脚后跟，“尻以代踵”意思是脚无力而不能行走，用尾骶部着地移行。“脊”指脊背部。“脊以代头”，当理解为头部无力而下垂，脊背高耸来代替头的位置，形象生动的说明了腰痛，骨节疼痛变形，难以行走，双下肢萎缩的临床表现。⑤SLE合并消化道并发症是SLE并发脾痹，可将其归为中医学“脾痹”范畴，部分SLE患者可出现消化系统症状，包括食欲缺乏、呕吐、腹痛、恶心、腹泻甚至出血。脾胃为水谷之海、后天之本，脾主四肢，脾痹患者可出现四肢懈怠、满闷痞塞、大便稀溏、面色萎黄等表现。

1.5 其他 SLE可表现为贫血和（或）白细胞减少和（或）血小板減少，根据这一临床特点又可将本病归为中医学“虚劳”“血虚”范畴。随着病情的进展，又可以某种症状为表现，并据此命名，所以又可分属“水肿”“悬饮”“发热”“腹痛”等不同病证范畴。

2 现代医家对SLE的认识

现代医家对SLE的中医病名认识往往承袭古代论著，但是对SLE中医病因病机的认识更加深入，辨证分型更加丰富多样，治疗方法的选择上更加注重结合患者实际情况，灵活用药。比如胡荫奇[2]认为，SLE属于“痹病”“蝴蝶疮”“阴阳毒”，认为本病病机为邪实正虚，将SLE分为六型辨证论治，包括气营两燔、阴虚内热、瘀热痹阻、气阴两虚、脾虚肝郁、脾肾阳虚。黄传兵[3]认为，SLE以先天不足、脾肾亏虚为本，邪毒蕴结为标，并提出SLE病情进展分为初、中、后期并分别对应三种证型，包括热毒炽盛证、气阴两虚证、脾肾亏虚证。冯宪章[4]认为，SLE的病因为先天禀赋、七情内伤和六淫，将其分为四种证型，包括热毒炽盛、阴虚火旺、脾肾两虚、气滞血瘀，提出清热解毒、凉血消斑、滋阴补肾、活血化瘀、健脾补肾、利水消肿等治法。呼永河[5]认为，SLE的发病属于本虚标实，肾阴亏虚为本，热毒炽盛、瘀阻脉络为标，病位在周身血脉，并提出了分期论治的方法，早期以滋阴清热为主，佐以活血，中期以凉血通络为主，清热养阴为辅;缓解期以滋补肝肾为主，辅以养阴清热。黄世林[6]认为，SLE属于“温毒红斑”，病因为温毒，病机为正虚邪实，治疗原则为清温解毒，益肾健脾，并根据疾病进展的不同阶段，自拟清温解毒方、清温益肾方等取得了良好的临床疗效。施光其[7]认为，SLE属于“阴阳毒”范畴，并根据病情的轻重，分为气、水、血三个层次，气分病以面部蝶形红斑为主要临床表现，水分病以下肢指凹性水肿为主症，血分病以进行性消瘦为主症。温成平[8]认为SLE属于“日晒疮”，以热毒炽盛为SLE急性活动期主要证型，以清热解毒为治疗大法;刘维等[9]从阴阳毒的角度治疗SLE，认为毒邪是SLE的病因和病理关键，并以升麻鳖甲汤为底方，随证加减治疗，取得了不错的临效。范永升[10-11]将SLE分为热毒炽盛证、阴虚内热证、瘀毒阻络证，治疗原则为解毒祛瘀滋阴，临床总结清热解毒、凉血祛瘀、透疹消斑、祛风通络、温阳利水、健脾护胃七法。张鸣鹤[12]认为，治疗SLE应该从“以益气阴，调气血，活血化瘀通络治其本，清热解毒，补肝肾养心安神治其标”的原则出发。陶筱娟[13]认为SLE应分期论治，活动期为热毒炽盛、气营两燔或阴虚内热;缓解期为肺肾两虚，可夹脉络瘀阻及湿毒之邪。苏晓[14]通过长期临床研究发现，阴虚内热证约占SLE中医证候的70%，方用竹叶石膏汤。还有医家从六经辨证角度出发，如黄煌[15]运用小柴胡汤合当归芍药散及其加味方治疗SLE，取得了不错的临床疗效。

大部分现代医家认为，SLE的病机为本虚标实，涉及的证型包括气营两燔、阴虚内热、瘀热痹阻、气阴两虚、脾虚肝郁、脾肾阳虚等，治疗上多采用分期与分阶段的方法，扶正与祛邪相结合的方法，包括清热、凉血、补益、祛瘀等[16]，显示了现代临床医家不断从先人中汲取经验，学习西医学的研究成果，结合临床实践，不断丰富着对SLE病因病机、辨证分型、治则治法等方面的认识，在临床用药选择、药物使用剂量、药物配伍上不断走向成熟。

3 总结

综上所述，中医古籍中关于SLE的命名是从不同角度出发的，“蝴蝶斑”等名称从皮损表现出发，能够鲜明地体现SLE的皮肤表现特征，但是不能明确反映其病因病机;《金匮要略》中“阴阳毒”的命名简单明了，其遣方用药在现代临床实践中有着不错的疗效，但是将SLE这一复杂的疾病，仅从阴阳角度分析辨别是远不够的，将复杂问题简单化同样不能体现SLE的内在病机;而从“血虚”“虚劳”“发热”等角度命名仅能概括狼疮某一阶段某一突出临床表现，不具有针对性意义。唯有《内经》中关于“五脏痹”的描述是深入且全面的，不但有关于皮肤、关节、肌肉症状的描述，也有五脏相关的临床特点描述，还有相关病因病机、发病特点的描述，“五脏痹”从一个更加广阔、更具有联系性的角度深入总结，认为SLE的病因病机和五脏虚损相关，且详细说明了累及不同脏腑的临床表现，对临床实践具有重大的指导意义。我们应在不断总结分析前人经验的基础上，结合西医学的研究成果，加深对SLE的认识，做到理论联系实际，提高SLE的临床治疗效果。

参考文献

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