肝脏超声造影对原发性肝癌微波消融术后血供状态评估的价值

周成香 刘亚斌 苏红 蒋怡香 林海燕

原发性肝癌(PLC)是临床最常见和侵袭性较强的恶性肿瘤之一，手术切除是首选治疗方式，但切除率仅在30%左右，且大部分患者被确诊时，PLC受病灶位置、大小、病变情况等因素影响，已无法耐受手术切除治疗[1-2]。微波消融术具有操作简单，创口小、治疗费用少等优点，成为临床常用的PLC非手术治疗方式，但由于肝动脉解剖结构复杂、肿瘤侧支循环、门静脉供血等原因，术后存在病灶残留的风险[3]。肿瘤滋养血管是肿瘤组织生存和发展的必备条件，对微波消融术后病灶残存血供的评估有重要价值[4]。X线数字减影血管造影(DSA)是诊断肿瘤及评估肿瘤组织残存血供的金标准，但操作复杂，对技术要求较高，且有创，难以反复进行[5]。超声造影(CEUS)是目前临床诊断PLC的新技术，可反映组织血流分布情况，以此明确病灶情况[6]。目前，CEUS多被应用于PLC的早期诊断，在评估微波消融术后病灶残存血供中应用较少，但其在胃癌、甲状腺乳头状癌等肿瘤病灶残留评估中的应用价值已被认可[7-8]。本研究对66例PLC患者CEUS检查结果进行分析，探讨CEUS评估PLC患者术后病灶残存血供的可行性。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年6月至2021年3月成都医学院第一附属医院收治的行微波消融术的PLC患者66例，男50例，女16例；年龄为(52.7±3.7)岁；合计病灶72个。其中单病灶患者60例，双病灶患者6例；病灶最大径为(3.86±1.21)cm。纳入标准：①确诊为PLC[9]；②对象均知情同意。排除标准：①内科严重器质性病变；②合并肝腹水；③凝血功能障碍。

二、方法

(一)DSA检查 经股动脉穿刺插管(Seldinger技术)，注入100 mL浓度为300 mgI/m的碘海醇行动脉造影，观察动脉期(注射造影剂后25～30 s)、实质期(60～70 s)和静脉期(90～120 s)造影结果，观察肝内侧支循环开放情况及血管再通情况，当病灶碘油沉积缺损而供血动脉造影未显示时，行肾上腺、膈动脉造影，了解肝外侧支开放供血状况。病灶残存多血供：肿瘤病灶供血动脉未关闭，肿瘤染色区颜色加深；明确的血供：病灶主要为边缘细小血管供血，或动脉期未染色但静脉期病灶边缘被染色；无残存供血：动脉闭塞，病灶边缘血管无供血现象，病灶无染色。以DSA检查病灶残存血供结果作为金标准。

(二)增强CT检查 采用西门子64排128层螺旋CT扫描，使用造影剂与DSA检查相同，先行CT平扫，后行增强扫描。病灶残存多血供：碘油呈偏心性、疏散沉积，动脉期强化明显，少量血供：碘油大部分沉积，但病灶边缘存在低密度碘油缺损，动脉期存在造影剂强化现象；无残存供血：碘油完全充填，边界清晰，无造影剂强化表现。

(三)CEUS检查 采用LOGIQ E9型彩色多普勒超声仪(美国GE)及实时CEUS成像技术，造影剂为六氟化硫微泡造影剂SonoVue，CT扫描后行彩色多普勒超声仪检查，观察病灶及血流情况，后启动造影程序，通过肘静脉快速推注2.5 mL SonoVue，观察病灶造影剂灌注及消退情况，根据肝实质及肿瘤内血流显示时间分为动脉相、门脉相、延迟相期。病灶残存多血供：CEUS显示动脉病灶造影剂快速强化，呈树枝状供血动脉；少量血供：动脉相病灶边缘呈斑片状、环状强化或强化不明显，门脉相造影剂延迟退出；无残存供血：未见血流信号。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，一致性分析使用Kappa检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、增强CT、DSA及CEUS检查病灶残存血供

DSA检查无残存血供病灶及残存分别13、59个，增强CT结果显示分别18、54个，CEUS显示分别13、59个。见图1和2、表1。

图1 增强CT示，肝癌微波消融术后1个月，肝V段片状低密度影，动脉期病灶部分边缘见轻度不均匀增强

图2 超声造影示，肝癌微波消融术后1个月，肝V段近包膜下不均质回声区动脉期未见增强

表1 增强CT、DSA及CEUS检查病灶残存血供(例)

二、增强CT预测术后病灶残存血供的一致性

经一致性分析，72个病灶中增强CT检查阳性54例，灵敏度为0.915，特异度为1.000，准确率为0.931，Kappa为0.796。见表2。

表2 增强CT预测术后病灶残存血供的一致性

三、CEUS预测术后病灶残存血供的一致性

经一致性分析，CEUS诊断术后病灶残存血供与DSA一致性Kappa为1.000，完全一致。见表3。

表3 CEUS预测术后病灶残存血供的一致性分析

讨 论

微波消融术主要通过微波电场作用产生高温等环境来抑制肿瘤细胞增殖、扩散[10-11]。但微波消融术后患者可能存在肿瘤病灶残存的风险，而术后靶区病灶残存血供情况，对评估术后病灶残存、手术远期疗效、生存率及后续治疗方案的制定均具有重要临床意义[12]。

本研究显示CEUS在残存血供检出中效果显著，主要因增强CT缺少多轴位断面成像，在评估病灶边缘组织的灭活情况时可能存在误诊，使病灶残存血供检出率降低[13]。而CEUS检查时采用可进入血液循环和组织的造影剂，造影剂进入人体后，含造影剂灌注的组织和周围组织间存在较大的声阻抗差，肿瘤部位和周围组织图像对比度增加，同时使含有造影剂的微细血管信号得到清晰的显示，显著提高微小血管和病灶侵犯的检出率，提高病灶残存血供检出率[14-15]。另外，CEUS还可得到动脉相、门脉相等多个成像，可实时动态观察，直观显示病灶内的血流信号[16]。另经一致性分析发现，72个病灶中增强CT检查阳性54例，准确率为0.931，而CEUS检查阳性59例，准确率高达100%，提示其良好的诊断效果。

综上，CEUS评估PLC患者微波消融术后病灶残存血供准确率高，与DSA有相似的应用价值，可作为PLC患者术后治疗方案的选择和制定的重要参考依据。