肝癌射频消融患者术后中重度疼痛的危险因素分析

刘民强 查晓亮 黄湘荣 吴强 何仁亮

射频消融术(percutaneous radiofrequency ablution，RFA)治疗HCC具有操作简单、创伤小、可重复性好等优点，但术后疼痛的发生率较高，可达35.0%～83.3%[1-3]，严重影响患者的手术满意度。本研究分析HCC患者行全麻CT引导下经皮肝穿刺RFA术后中重度疼痛的危险因素，为患者及时选择合适的术后镇痛提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

择期行全麻下CT引导经皮肝穿刺RFA的HCC患者102例，根据术后24 h内视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)情况分为中重度疼痛组(VAS≥3分)56例和非中重度疼痛组(VAS<3分)46例。纳入标准：术前均经病理确诊为HCC，单个肿瘤直径< 5 cm，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：有肝癌射频消融史，单个肿瘤病灶直径> 5 cm，肝功能Child-pugh分级C级、重度贫血、血小板< 50×109/L，合并凝血功能障碍、严重心肺功能不全、认知功能障碍、不能配合疼痛VAS及术后24 h内再次手术的患者。

二、研究方法

(一)手术过程 术前禁食、禁饮10 h。常规监测心电图、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、脉搏氧饱和度及脑电双频指数，开放上肢静脉。予面罩吸氧，麻醉诱导采用静脉输注咪达唑仑+丙泊酚+芬太尼+顺式阿曲库铵，气管插管或喉罩插管后行机械通气。全麻采用持续吸入七氟烷，间断注射芬太尼及顺式阿曲库铵，维持心率、MAP于基础值±20%，BIS值在45～60，必要时使用血管活性药物。RFA：在CT引导下于肋间或肋缘下进针，根据病情选择合适射频电极穿刺定位至肿瘤，使烧灼范围覆盖周边至少5 mm正常肝组织，每个病灶的治疗时间为9～12 min，较大病灶(直径>1.5 cm)可行多点叠加治疗，术毕停用全麻药。术后24 h采用VAS评价肝区疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，发生中重度疼痛时肌内注射曲马多或吗啡镇痛，给药间隔大于6 h。

将肿瘤位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段或中央几段连结处者定义为中央型肝癌，其余为周围型[4]。将肿瘤临近肝包膜或肝段以上门静脉分支≤ 5 mm定义为临近肝包膜，> 5 mm为远离肝包膜[5]。

(二)监测指标 收集患者性别、年龄、ASA分级、肝硬化及肝脏手术情况、术前疼痛情况、肿瘤病灶大小、肿瘤位置、与肝包膜的距离、肿瘤数量、消融病灶数量、消融时间及手术时间。

三、统计学处理

采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数(%)表示，组间比较釆用χ2检验，多因素logistic回归分析术后中重度疼痛的影响因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者术后中重度疼痛可疑因素

所有患者均顺利完成手术，术后未发生再次手术的情况，其中56例(54.9%)患者术后24 h内发生了中重度疼痛。与非中重度疼痛组比较，中重度疼痛组术前合并疼痛、病灶>1.5 cm及消融时间>12 min比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后中重度疼痛可疑因素的比较[例(%)]

续表1

二、患者术后中重度疼痛的危险因素

多因素logistic回归分析显示：病灶>1.5 cm及消融时间>12 min是CT引导下行RFA的HCC患者术后中重度疼痛的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 患者术后中重度疼痛的危险因素

讨 论

RFA是通过电子发生器产生射频电流，经电极针使病灶内分子与离子震动，产生热能，进而使周围组织发生凝固性坏死，达到局部灭活肿瘤的效果的微创治疗技术[6]。然而，部分HCC患者RFA术后出现明显肝区疼痛，如能预测患者术后疼痛的危险因素，可选择合适的药物或方法进行预防性干预，提高患者术后的生活质量。

VAS是目前临床对患者痛觉进行定量评估的常用指标，医师采用带有刻度的标尺较客观地判断患者的疼痛程度，可为后续处理提供参考依据[7]。HCC患者行RFA治疗期间，热消融可导致病灶凝固性坏死，坏死组织可引起局部炎症反应，释放多种炎症介质，进而诱发疼痛[8]。此外，术中肝穿刺可导致肝组织损伤，支配炎症反应部位的自主神经受激惹亦可诱发内脏疼痛[9]。本研究结果显示，病灶> 1.5 cm及消融时间> 12 min是患者术后中重度疼痛的独立危险因素。可能原因包括：①炎症介质的释放程度通常与坏死范围有关，病灶大者炎症介质释放较多，导致术后疼痛程度增加[10]；②大病灶消融范围亦大，牵涉到的神经相对较多，增加术后内脏痛的发生率[11]；③较大病灶手术难度增加、时间延长，加上患者术中应激反应水平通常与手术刺激程度呈正相关，相同条件下消融时间长者对患者的伤害性刺激亦较大，术后疼痛加重[12]。因此，临床医师可根据HCC患者肿瘤病灶大小及消融时间预测RFA术后的疼痛程度。

支配肝脏痛觉的神经末梢感受器多位于肝表面被膜上，通过第一肝门沿门静脉分布，对牵拉、烧灼较敏感[13]。有研究显示，肿瘤病灶与肝包膜距离较短者术前及术后均易发生疼痛[5,13]。本研究观察到中重度疼痛组合并术前疼痛的比例较高，但统计学分析未提示其为患者术后中重度疼痛的独立危险因素，可能与术前合并疼痛的绝对数较少及RFA治疗后肿瘤坏死，对局部压迫减轻有关，进一步扩大样本量有助于明确上述指标对预测HCC患者RFA术后疼痛的价值。

综上所述，HCC患者肿瘤病灶> 1.5 cm或RFA消融时间> 12 min时术后易发生中重度疼痛，麻醉过程中及术后早期可适当采取多模式、超前镇痛，减少患者痛苦，促进快速康复。