意面腕损伤的诊断与治疗

张睿 李善语 王飞燕

意面腕损伤是一类累及前臂远段及腕部掌侧的深开放损伤的总称，因暴露、断裂的肌腱在出血伤口的红色背景中形似泡在番茄酱中的意大利面而得名[1-5]。由于腕部解剖结构丰富而表浅，意面腕损伤通常包含广泛的肌腱、神经和血管的损伤。尽管由于意外伤和自伤导致的此类复合锐器伤日益增多，并造成严重的家庭与社会经济负担，但意面腕损伤诊治的文献报道并不多[5-10]。我们回顾近年文献，对意面腕损伤的诊断与治疗情况作一综述。

1 定义与流行病学

1.1 定义

人腕部掌侧通常有桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌的肌腱，尺、桡动脉，以及尺神经、正中神经等16条主要组织结构通过。目前，关于意面腕损伤的定义学者们仍存在争议[3,5,11]，但普遍以位于屈肌腱腱腹移行区（V区屈肌腱）至远节腕横纹之间，损伤至少涉及3条上述结构的锐器伤为诊断的基本条件[1]。关于意面腕损伤的定义Widgerow[12]提出“满座”（full-house）概念，即损伤涉及上述结构中10条及以上的腕掌侧锐器伤。此后，一些学者通过系统分析既往病例，依据损伤结构的数目、类型、严重程度尝试对意面腕损伤进行不同定义[2-3,13-14]。

1.2 分型

意面腕损伤的定义依据较多，并且需与普通腕切割伤相鉴别，因此有必要对其进行分型。Stefanou等[5]认为，不同研究对意面腕损伤定义不同，其原因在于缺乏统一的分型系统来评估解剖结构损伤和肢体功能缺失的严重程度。基于损伤结构的数量、损伤机制和接受修复手术的时间等因素，他们提出了一种意面腕损伤的分型系统（下页表1）。该分型系统不仅纳入前臂骨组织、伸肌腱、头静脉、贵要静脉等结构的损伤，而且首次扩大了意面腕损伤机制的范围，即从锐器切割伤（A1型）扩展到挤压伤、撕脱伤（A2型），以及由局部感染或外伤合并感染引起的结构损伤（A3型）。此外，受急诊手术资源或损伤情况影响，并非所有意面腕损伤均可一期修复，其修复类型也需按照一期修复（B1型）、延迟一期修复（B2型）和二期修复（B3型）的分类方式进行记录，以探究修复时效对于手功能恢复的影响。在分型系统中扩大意面腕损伤的原有定义，契合了工业发展进程中上肢损伤的疾病谱，有助于更精确地记录损伤，提高文献报道的同质性；同时，细化的分型对评估预后、改进治疗和康复方法具有重要意义。

表1 意面腕损伤分型系统

1.3 流行病学

国内尚无意面腕损伤的流行病学文献报道。一项系统综述研究回顾了8项意面腕损伤诊治的相关研究，发现工作意外、斗殴和玻璃划伤是意面腕损伤最常见的原因，而玻璃致伤的诱因常为发怒和饮酒[5]。意面腕损伤患者男女比约为4∶1，平均年龄为23.8～34.7岁（2～84岁），约70%累及右手，约80%累及惯用手，伤口常位于前臂掌侧，方向与腕横纹存在15°以内的夹角[4-5,7-10,15]。不同损伤机制可导致不同的结构损伤，其中以中、环指的指浅屈肌腱和尺侧血管神经束损伤居多[6,10,14]。

2 诊断

意面腕损伤通常伴有前臂远端的开放性伤口，根据损伤机制、伤口深度做出诊断一般不难。然而，在伤口较小较浅时该病易与普通的腕切割伤混淆。进行细致的手运动、感觉、血运等体格检查能够协助诊断，必要时也可通过术中探查作出判断[16]。目前尚无闭合意面腕损伤的文献报道。

3 治疗

3.1 治疗原则与指征

意面腕损伤患者通常于急诊就诊，除监测生命体征和提供抗感染、补液、对症等基础治疗外，为重建患肢功能，手术治疗常不可避免。国外研究表明，大多数意面腕损伤患者在48 h内接受了急诊显微手术治疗。受我国医疗资源限制，能够开展急诊显微手术的医疗中心数量有限，因此，在急诊显微手术安排超负荷时，适当分流意面腕损伤患者，行延迟一期或二期修复十分必要。目前认为，意面腕损伤患者具有以下条件之一应当行一期再血管化：①超过4 h；②温缺血导致组织不可逆损伤及截肢风险升高；③延迟再血管化将导致肌红蛋白尿与相关死亡率升高。尽管如此，多数研究仍推荐早期重建被切断的腕部结构连续性[2-6,9-10,14-17]。

3.2 手术技术

患者行臂丛阻滞或全身麻醉下取仰卧位，患肢置于搁手台上，上臂止血带止血。自伤口起止点沿前臂纵轴向近端、远端“Z”字扩创，必要时可打开腕管，探查、暴露和标记各层肌腱、血管、神经断端。存在不稳定骨折时，先以外固定支架复位和固定骨折。医生通常按以下顺序逐层修复断裂结构：①指深屈肌腱和拇长屈肌腱；②尺桡侧血管神经束与正中神经；③指浅屈肌腱和屈腕肌腱；④背侧肌腱。为确保断端的两端对应，可使用半Kessler线将各断端自伤口牵出后进行配对[18]。在修复血管神经时，如缺损过长，可分别移植自体腓肠神经或前臂皮神经、大隐静脉等进行桥接[4-5,9]。

Arik等[11]采用局部麻醉无止血带技术急诊治疗13例意面腕损伤患者，平均随访9.8个月，患肢的远端血供、感觉、手部运动恢复良好。该技术的优点在于缩短了麻醉相关检查等待时间和术后麻醉观察时间，术中患者可遵医嘱行特定肌腱的伸屈，协助断端配对。

3.3 术后处理

患者术后采取腕关节屈曲20°～40°、掌指关节屈曲40°～60°、指间关节完全伸直，以背侧石膏托固定。术后即刻开始指间关节的被动屈曲、主动伸直训练，4周后开始各关节的主动屈曲训练。术后6周拆除石膏，开始肌腱滑行训练，8周开始轻对抗训练，12周后允许完成受累关节的所有活动。

Boynuyogun等[6]提出了较为系统的意面腕损伤术后康复训练方案（表2）。该方案包括由康复医生指导的早期患侧手指主被动伸屈训练和瘢痕抑制措施（如绷带加压、硅胶敷帖按摩等），中后期使用脉冲超声波促进神经修复和电脉冲刺激防止肌肉废用性萎缩，以及由患者自行完成的每日指伸屈训练和肌力训练。除物理治疗外，有文献报道口服他克莫司能够部分抑制术后肌腱粘连[19]。

表2 意面腕损伤术后训练计划

4 功能评价

Noaman等[17]最早提出对意面腕损伤采用基于术后屈指肌腱功能、拇指对掌功能、骨间肌和蚓状肌等手内肌功能、爪形手或猿掌等畸形和感觉神经功能的术后功能评价系统。由于部分患者同时合并尺、桡动脉损伤，可加做Allen试验确定动脉吻合情况。目前，国际上常采用改良的Noaman评价体系（表3）和密歇根手疗效评分问卷（MHOQ）进行患肢功能评价。客观的功能评价不仅能够指导康复训练调整，而且能够增加患者依从性，达到循序渐进地恢复患肢功能的目的[17,20]。然而，多数患者患肢功能无法恢复到伤前状态，评价患者主观上能否完成日常活动也是判断其能否回归伤前生活的重要指标，对此常采用上肢功能障碍（DASH）评分[5]。

表3 意面腕损伤术后功能评价

意面腕损伤的常见后遗症为感觉障碍、手内肌功能障碍、僵硬、神经痛、冷不耐和骨筋膜室综合征[3-4,7,9,21]。研究表明，除非尺神经和正中神经同时损伤，在无动脉损伤或成功再血管化的患者中，非神经功能恢复较好，优良率可达80%以上，但神经功能恢复较差，优良率仅40%～60%[5,7,10]。

Boynuyogun等[6]通过术后平均22个月的随访发现，疗效与持续的康复治疗呈正相关，但与损伤结构数量关系不大；患者术后因各种原因不能接受规律而持续的康复治疗，则会导致疗效不佳[8]。也有研究认为，“满座”意面腕损伤、年龄较大、碾压伤和受教育程度低会导致最终疗效不佳[10,15]。造成这些差异的原因可能为研究中所采用的意面腕损伤定义不同。

5 总结与展望

随着工业发展与社会生活压力增大，中青年意面腕损伤患者越来越常见。接诊此类患者时，应当详细告知疾病的严重性和手术治疗、规律随访的必要性。尽管缺乏统一的定义和治疗原则，早期手术重建损伤结构连续性和术后进行系统康复训练能够促进患肢功能恢复，规范操作机器和保持情绪稳定是预防该损伤的有效手段。更多大样本的相关临床研究将为一线医生认识意面腕损伤提供宝贵经验。