中老年急性阑尾炎患者合并糖尿病的临床发病特点及其切口感染的影响因素

田希贵，陈泽刚 (重庆市梁平区人民医院普外科，重庆 405200)

急性阑尾炎(AA)是普外科最常见的急腹症，治疗包括抗生素抗感染保守治疗以及手术治疗，手术切除仍然是治疗急性阑尾炎的主要手段[1-4]。随着人民生活方式的改变，糖尿病的发病率呈现出逐年上升的趋势[5-6]，据我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病的患病率为10.4%，而中老年人群糖尿病发病率为最高[7-9]。随着我国人口老龄化合并糖尿病的阑尾切除术日趋增多，然而合并DM的中老年AA患者临床发病特点以及影响其切口感染的因素，目前相关报道的文献较少。为此，本文回顾性分析重庆市梁平区人民医院2011年1月～2020年12月行手术治疗的中老年AA患者的临床资料，探讨合并DM的中老年AA患者的临床发病特点及影响其切口感染的因素，旨在为患者的预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取 2011年1月～2020年12月于我院诊断为急性阑尾炎的中老年患者1 500例。纳入标准：年龄≥45岁；阑尾于我院行手术切除。排除标准：年龄<45周岁；孕妇；阑尾周围脓肿患者；外院手术或非手术患者；合并获得性免疫缺陷综合征、自身免疫疾病、恶性肿瘤患者。入选者中男713例，女787例；平均(58.57±10.5)岁；其中合并DM组280例，非DM组患者1 220。本研究经重庆市梁平区人民医院医学伦理委员会审查通过，所有患者或家属均知情同意。诊断标准及定义：AA患者的诊断以及病理类型分型结合术中所见及术后病理结果。急性腹膜炎的诊断依据病史，临床症状，确定性腹部体征(腹部压痛、肌紧张及反跳痛)，以及辅助检查。

DM 的诊断根据1999年世界卫生组织(WHO)的诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L或者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2 h≥11.1 mmol/L。同时排除其他类型的糖尿病。发病时间：出现临床症状至我院就诊的时间。

切口感染：切口感染参考李生明[10]制定的有关标准：切口如果存在红肿、血肿、压痛、积液或者化脓等情况则判定为切口感染，无上述反应，且切口愈合情况良好的为无感染。

1.2治疗方法：腹腔镜手术患者取仰卧位，麻醉满意后消毒铺巾，脐上切口建立气腹置入腹腔镜，分别于耻骨联合上方5 cm及左下腹置入Trocar，找到阑尾后，阑尾根部及系膜血管予以血管夹夹闭离断处理，阑尾予切除，阑尾根部不包埋，将病理组织送检，不常规放置引流，逐层缝合，手术结束。

开腹手术患者取仰卧位，麻醉满意后消毒铺巾，于麦氏点做长约5 cm左右的手术切口，逐层进腹，找到阑尾后，阑尾根部及系膜血管予以丝线结扎离断处理，阑尾予切除，阑尾残端予包埋，不常规放置引流，逐层缝合，手术结束。

1.3统计学方法：所有数据分析均使用SPSS25.0统计软件。率或构成比的比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法。先行单因素分析，将单因素分析得出的显著性变量代入Logistic 回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1DM组与非DM组患者间临床资料的比较：两组患者一般临床资料的比较见表1。DM组中老年AA患者阑尾坏疽穿孔率为31.0%，高于非DM组的21.2%，差异有统计学意义(P=0.014)；腹膜炎体征发生率44.6%，高于非DM组的29.8%，差异有统计学意义(P=0.001)。见表2。

表1 两组患者一般临床资料比较[n(%)]

表2 两组患者阑尾坏疽或穿孔率、腹膜炎体征发生率比较[n(%)]

2.2DM组患者切口感染的单因素分析：单因素分析显示，年龄、体重指数(BMI)、发病时间、病理类型、手术方式、手术时间、入院前使用抗生素与患者切口感染有关(P<0.05)。见表3。

表3 DM组患者切口感染的单因素分析结果[n(%)，n=280]

2.3DM组患者切口感染的多因素分析：将单因素分析得出的与切口感染相关的变量代入Logistic 回归模型进行多因素分析，分析显示发病时间、病理类型、手术方式、术后平均血糖是影响DM组中老年AA患者术后切口感染的独立危险因素。见表4。

表4 DM组患者切口感染的多因素分析结果

3 讨论

急性阑尾炎合并穿孔病情通常较重，可导致腹膜炎、腹腔脓肿、感染性休克、肠粘连、肠梗阻等并发症[11]。分析本研究结果，可能与机体长时间处于高糖环境下，嗜中性粒细胞的趋化以及杀菌的能力减弱有关，另外合并糖尿病的患者多存在高脂血症，易致血小板的聚集，细胞的变形能力下降，继而影响微循环的功能，使得血液处在高凝状态，最终容易出现阑尾的坏疽或穿孔[12-13]。因此，对于合并DM的AA患者，围术期需注意阑尾穿孔相关并发症的预防和治疗。

急性腹膜炎的类型包括原发性、继发性以及第三类型腹膜炎，其中以继发性腹膜炎最为多见，而阑尾坏疽或穿孔引起的继发性腹膜炎较为常见[14]。分析本研究结果，可能是由于DM组患者阑尾穿孔发生率高、机体抵抗力相对较低更易发生感染，故而对于合并糖尿病的阑尾炎患者应尽早手术。

阑尾切除术后的常见并发症包括切口感染、阑尾残株炎、粪漏、腹腔脓肿以及粘连性肠梗阻，其中切口感染为阑尾切除术后最常见的并发症。导致切口感染因素较多，分析本研究结果，导致DM组中老年AA患者术后切口感染的独立因素包括发病时间、病理类型、手术方式以及术后平均血糖。分析如下：①发病时间：如发病开始后不及时诊断及治疗，随着时间的推移，其病理变化将逐渐增加，导致细菌繁殖，腹腔压力增加，由最初的单纯性阑尾炎发展为化脓性、甚至坏疽性，从而增加术后切口感染的概率，这与秦晶等[15]研究的内容相似，这说明早诊断、早手术可降低糖尿病患者术后切口感染率。②病理类型：当阑尾炎病理类型发展至坏疽或穿孔时，阑尾腔内的大量细菌突破阑尾浆膜进入腹腔、甚至进入血液中将更易出现切口感染，与陆进华相关研究一致[16]。③手术方式：①机体长时间处于高糖环境下，嗜中性粒细胞的趋化以及杀菌的能力减弱以及糖尿病本身对血糖的调节水平受损，对胰岛素不敏感，血糖波动大更易出现术后切口感染相关[12，17]；②手术创伤程度与胰岛素的抵抗正相关，微创手术可降低患者术后高血糖及胰岛素的抵抗[18]；③由于开腹手术的创伤相对较大，较易造成外界的细菌侵入机体增加感染的机会[19]；④开腹手术后患者处于高代谢的应激状态，使得机体中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞对抗原的反应能力不足，从而增加切口感染的机会[20]；⑤开腹手术中切口更接近感染区域，而微创手术中切口相对远离感染区域，故而对于合并糖尿病的阑尾炎患者，选择腹腔镜阑尾切除术可明显降低术后切口感染率。④术后平均血糖：有研究[21]认为，控制好术后血糖有助于预防切口感染，与本研究相似。可能与机体处于高糖环境下，嗜中性粒细胞的趋化以及杀菌的能力减弱有关。这就提示，患者术后注意血糖的规范监测、胰岛素等药物的用法用量、内分泌科的会诊意见显得较为重要。

综上所述，与不合并DM的中老年AA患者相比，合并DM的中老年AA患者具有腹部体征相对较重、阑尾更易发生坏疽或穿孔的特点；早诊断、早手术、选择恰当的手术方式以及术后良好的控制血糖可降低其术后切口感染率。