高分辨CT对肺良恶性磨玻璃结节的诊断价值

徐同毅 颜廷权 黎 涛 范韶玮 李 浩 徐连彬

肺磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN)是1种具有磨玻璃样阴影(ground-glass opacity，GGO)结节，是指CT上表现为界限清楚或不清楚的局限性肺密度增加伴云雾状密度的阴影，可见到其内走形的气管、血管束和小叶间隔，其病理表现为上皮细胞增殖、肺泡内含气量下降、肺泡间隔增厚、肺泡内细胞数量增加等。按照结节内含有实性成分的少分为单纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃结节(mixed ground-glass nodule，mGGN)。研究发现，部分侵袭性肺腺癌和肺部良性病变的患者在胸部CT影像上均可见GGN[1]。此类结节并非1种特征性征象，它可以出现在浸润肺腺癌、微浸润肺腺癌、原位腺癌和非典型腺瘤样增生患者中，也可以出现在隐球菌病、慢性炎症、结核病或肺纤维化肺等肺部良性病变患者。因此诊断难度较大，往往许多患者在确诊时已失去了最佳治疗时机，并且有部分肺磨玻璃结节常常会被误诊，导致出现错误性治疗。本文就2019年10月至2020年10月期间，在我院就诊的55例肺GGN并有明确病理诊断的患者作为对象，分析良恶性肺GGN通过高分辨薄层CT( hign resolution CT，HRCT)影像学检查的诊断价值。现将此部分病例报告如下，旨在对GGN更好的鉴别诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2019年10月至2020年10月期间在我院发现并经确诊的55例肺GGN患者作为分析对象，其中男性31例，女性24例，年龄38～77岁，平均年龄(53.21±12.42)岁。采集吸烟史和恶性肿瘤家族史。全部患者均经HRCT发现有肺部GGN征象。①纳入标准：病历资料完整；均在来院时接受高分辨CT检查，且影像学资料完整；全部患者均接受手术或穿刺活检处理并有明确的病理诊断；②排除标准：伴有全身肿瘤疾病患者；肺磨玻璃结节病灶未接受手术与穿刺活检病理学确诊的患者；影像学检查提示有远处转移病灶[2]；双肺内多发GGN患者及高分辨CT图像质量不佳影响观察者。研究全程接受海军第九七一医院医学伦理委员会监督，病历及影像学资料的采集阅览均获得患者本人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 影像检查方法 采用Aquilion 640层CT扫描机对所有患者进行双肺高分辨CT扫描，扫描范围从肺尖至双肺底，深吸气后屏气一次性扫描。检查条件:管电压120 kV，管电流为自动选择(范围80～200 mA)，原始采集层厚0.625 mm，常规扫描层厚5 mm，螺距1.0，肺窗:窗位-700 Hu，窗宽1000 Hu，纵隔窗:窗位40 Hu，窗宽350 Hu。扫描后重建成1.0～1.25 mm的薄层图像，传至PACS系统进行图像分析。由2名经验丰富的影像科医师共同对扫描图像进行阅片，根据多平面重组和最大强度投影重组影像分析病灶分布、病灶影像等表现。

1.2.2 影像学观察指标 影像学特征指的是HRCT检查结果中GGN形状(不规则、圆形/椭圆形)、直径(病灶横断截面最大径)、密度是否均匀、是否有毛刺征、是否有空泡征、是否有分叶征、是否有胸膜凹陷征、是否有血管集束征、是否有支气管充气征和平均CT值[3]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病理检查结果

55例患者经手术与穿刺活检证实恶性34例，恶性率为61.8%；34例恶性结节中26例经手术病理确诊，8例经穿刺活检明确，其中原位腺癌7例，微浸润腺癌12 例，浸润性腺癌13例，鳞癌2例。21例为良性病变，经手术病理确诊的15例，经穿刺活检明确的6例，疾病类型包括结核病 6 例，慢性炎性病变(包括机化性肺炎、炎性肉芽肿)8例，真菌感染(包括隐球菌病和曲霉菌病)7例。

2.2 良、恶性肺GGN的一般资料和HRCT检查结果单因素分析

结果分析显示：年龄、吸烟指数、恶性肿瘤家族史、GGN病变最大径、毛刺征、空泡征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征、支气管充气征和CT值11项影响因素在良、恶性肺GGN比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中吸烟指数、GGN病变最大径、分叶征、血管集束征和CT值5项比较差异更具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 良、恶性肺GGN一般资料和HRCT检查结果单因素分析(例，%)

2.3 良、恶性肺GGN影响因素的多因素分析

多因素logistic回归分析结果显示，年龄偏大、吸烟史、毛刺征、空泡征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值是恶性肺GGN的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 良、恶性肺GGN影响因素的多因素分析

3 讨论

目前肺癌已成为临床上最常见的恶性肿瘤之一，是全球病死率最高的恶性肿瘤，5年生存率约为16%，然而早期肺癌术后生存率可达到80%[4]，早期诊断显得尤为重要，其中肺GGN因为其形态的特殊性，加之早期临床症状不明显，临床诊断存在很多难点，常延误病情和治疗时机[5-6]。因此详细分析肺 GGN影像对判断良恶性有重要价值。而以GGN为表现的早期肺癌代谢率低，PET/CT或肿瘤标志物较难鉴别，也有报道利用MRI检查，但鉴别效能不理想[7]，CT引导下穿刺活检属于有创检查，也存在检出率、敏感度低的问题[8]。

本研究通过对一般资料和HRCT检查结果进行分析表明，在年龄、吸烟指数、恶性肿瘤家族史方面，恶性肺GGN患者相对良性肺GGN均增高。对胸部HRCT影像学特征分析，恶性肺GGN的毛刺征、空泡征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征、支气管充气征发生率明显高于良性肺GGN患者，而且病变最大径和CT值也高于良性肺GGN，这与既往在恶性肺GGN的分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征和支气管充气征等研究方面是相符的[9-11]。有研究也指出病灶直径与CT值是预测肺腺癌浸润程度的重要征象，且二者联合诊断效能更佳[12]。肺部出现mGGN常常提示与肺部肿瘤相关，并提示病变为早期[13-14]，既往研究表明病灶的实性成分与GGN的浸润性直接相关[15-17]。而本研究结果显示GGN的密度在良、恶性GGN比较中无统计学意义，这可能与本研究的样本量较小相关。在未来的研究中注意此方面的研究。

本研究对单因素分析结果中差异有统计学意义的因素进一步行Logistic回归分析结果显示，年龄偏大、吸烟史、毛刺征、空泡征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值是恶性肺GGN的危险因素。毛刺征则是肿瘤生长过程中随着浸润程度加深，浸润部分对周围组织牵拉，而逐渐形成的征象。分叶征是由于肿瘤生长过程中各方向生长速度不同或分化不均一而形成的征象，更多提示结节内部异质性。胸膜凹陷征是肿瘤生长过程中纤维组织牵拉临近的胸膜形成，与结节胸膜距离以及结节浸润性相关。本研究与Li等对GGN影像学检查显示分叶征可提示恶性可能的研究相符[18]。YANG等[19]研究发现恶性GGN同时拥有分叶征和毛刺的边缘特征，且分叶征和毛刺征相比恶性风险更高，与本研究的结果一致，提示分叶征和毛刺征可以作为鉴别良、恶性病变的影像征象，在提示肺GGN 恶性倾向上有一定的指导意义。有研究报道，空泡征的出现几率与恶性肿瘤病理分级呈正相关性，对早期肺癌有诊断价值[20]。在血管集束征的研究方面，Godoy等[21]利用HRCT重建技术观察到GGN周围血管代偿性增粗、增生和病灶区，与本研究结果相符。尽管本研究结果显示家族肿瘤史、GGN最大径和支气管充气征、不是良、恶性肺 GGN鉴别的影响因素，但临床上仍需对这些因素要加以足够重视，而相关结果也需要进一步研究证实。

炎性病变虽也可表现为磨玻璃结节，边缘多模糊不清，因为炎性病变通过肺泡壁向周围扩散没有明显边界，对于 CT 检查误诊的良性病变，对比分析各类病变的 CT 诊断结果，部分炎性病变伴有恶性肿瘤相似的HRCT表现如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征和支气管充气征等，极易误诊，在采取手术和穿刺等有创治疗检查之前必须慎重评估，需在临床诊断时充分结合患者情况和其他辅助诊断避免误诊。

综上所述，本研究对影像学表现为肺GGN的数据进行分析，对于年龄偏大、有吸烟史的患者且胸部HRCT影像表现有毛刺征、空泡征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值时应高度怀疑恶性GGN可能，能够对大多数肺GGN的良、恶性性质做出相对正确判断，可以作为重要影像学特征为临床鉴别诊断提供指导。但是部分良性GGN也会出现上述表现，因此要密切随访，充分结合患者情况和其他辅助检查进行综合性分析以避免误诊，必要时也可行外科手术治疗。