胸椎旁神经阻滞麻醉对乳腺癌改良根治术患者术后镇痛效果及免疫功能的影响

张 乐，王 崇，李正凯

(郑州大学附属郑州市中心医院麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450007)

乳腺癌(BC)是全球女性最常见癌症之一，且发病率逐年增加[1]。与传统切除术相比，改良根治术能减少胸肌支配神经损伤，为BC临床常用治疗方法[2]。但改良根治术切除包括皮肤、乳晕、乳头及大多腋窝淋巴结，创伤较大，且在乳房切除过程中易切断胸部神经，可造成持续性疼痛，影响术后恢复，还可导致住院时间延长及医疗费用增加，加重患者经济负担[3]。因此，对BC改良根治术患者术后镇痛治疗尤为重要。胸椎旁神经阻滞(TPVB)主要通过腰椎旁间隙局部注射麻醉药物，进行同侧躯体及交感神经阻滞[4]。有研究表明，TPVB对肺癌患者镇痛效果良好，但在BC改良根治术镇痛效果上仍存有争议[5]。基于此，本研究探讨TPVB麻醉对BC改良根治术患者术后镇痛效果，并分析其对患者免疫功能的影响，以期为临床BC改良根治术中麻醉方案选择提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年2月至2021年2月本院收治的接受BC改良根治术患者110例，根据患者采用麻醉镇痛方案意向将其分为对照组和试验组，每组55例。对照组患者年龄31～60岁，平均(45.26±6.23)岁；体重指数(BMI)17.21～28.32 kg/m2，平均(23.41±2.16)kg/m2。试验组年龄30～60岁，平均(44.87±6.34)岁；BMI 16.00～28.00 kg/m2，平均(23.32±2.18)kg/m2；两组年龄、BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2纳入标准 (1)对本研究手术耐受者；(2)符合BC诊断标准[6]患者；(3)不适宜保留乳房者；(4)腋淋巴结转移BC患者；(5)美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅲ级患者；(6)依从性良好或配合度高者；(7)首次行BC手术患者。本研究获取医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)麻醉禁忌者；(2)伴有严重肝肾功能障碍者；(3)合并其他肿瘤疾病者；(4)脊柱畸形者；(5)伴有严重凝血功能障碍者；(6)注射部位感染者；(7)既往有慢性疼痛史者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 对照组采用全身麻醉。患者术前常规禁食，入手术室后，常规2 L/min吸氧，对患者脉搏氧饱和度、无创血压及心电图等生命体征进行监测，上肢外周静脉通道开放。诱导麻醉：5 μg/mL丙泊酚血浆浓度、0.5 μg舒芬太尼、50 mg氟比洛芬酯、2 mg咪达唑仑；观察患者精神状态，待患者沉睡后，静脉滴注0.15 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵，进行麻醉机连接；泵注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～7 mg/(kg·h)丙泊酚；并将苯磺顺阿曲库铵以每次30 min静脉注射，进行麻醉维持。试验组在对照组基础上联合TPVB麻醉。患者患侧朝上，取侧卧位，屈曲弓背；采用超声仪(索诺声有限公司)辅助确定穿刺点，穿刺点位置定为胸4横突间隙，探头频率选择6～13 MHz；常规消毒，超声引导下于胸椎旁间隙位置刺入穿刺针，回抽无血后，注入1%利多卡因进行局部麻醉，将0.5%罗哌卡因缓慢注入穿刺点，阻滞成功后10 min，注意注射前或注射过程中需进行反复回抽，以避免药物注射至血管中。全身麻醉操作方法与对照组一致。

1.2.2观察指标 (1)血流动力学指标：采用多功能监测仪记录并比较两组患者术前、术后2 h平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)；(2)免疫功能：采用流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司，FACSCalibur)检测分析并比较两组患者术前、术后2 h外周血T淋巴细胞亚群CD4+、CD4+CD25+T淋巴细胞数量变化；(3)镇痛效果：采用视觉模拟评分(VAS)[7]比较两组患者苏醒期即刻，术后12 、24 h疼痛程度，满分10分，得分越低表明镇痛效果越好；(4)不良反应：比较两组患者围术期不良反应发生率，包括嗜睡、呼吸抑制、恶心等。

2 结 果

2.1两组患者手术前后血流动力学指标比较 术前，两组患者MAP、DBP、SBP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2 h，试验组MAP、DBP、SBP均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后血流动力学指标比较

2.2两组患者手术前后免疫功能指标比较 术前，两组患者CD4+、CD4+CD25+T水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2 h，两组患者CD4+水平低于术前，CD4+CD25+T水平高于术前，且试验组CD4+、CD4+CD25+T水平变化幅度小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后免疫功能指标比较

2.3两组患者各时间点VAS比较 两组患者术后12、24 h的VAS均低于苏醒期即刻，且试验组苏醒期即刻、术后12 h VAS均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组术后24 h VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点VAS比较分)

2.4两组患者围术期不良反应发生情况比较 两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者围术期不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

手术切除是治疗BC的重要方法，而改良根治术是BC手术标准治疗方法之一。然而该术切除乳房和腋窝淋巴结，创伤大、手术时间长，会导致患者血运降低，术后出现急性疼痛，甚至引发慢性疼痛综合征(据统计有50%患者出现慢性疼痛[8])，严重影响患者生活质量。为此本研究特对110例接受BC改良根治术患者采用不同麻醉方式展开探讨分析。

BC患者手术治疗后通常使用阿片类药物和非甾体抗炎药物减轻疼痛，但仍有20%～40%患者疼痛未得到缓解[9]。目前，气管内全身麻醉、静脉复合麻醉、硬膜外阻滞麻醉等已被广泛应用于乳房手术中，但对患者造成较大创伤应激，且此类方法并不能完全阻断胸部神经，所以术后镇痛效果并不显著[10]。TPVB主要通过将麻醉药物注射到单侧肋间神经、背支及交感链，从而达到胸壁麻醉目的。袁炳林等[11]研究指出，TPVB麻醉能减轻患者术中应激反应，应用效果良好。本研究结果显示，术后2 h，试验组患者MAP、DBP、SBP均高于对照组，表明TPVB麻醉对BC改良根治术患者血流动力学影响较小，降低术中应激反应发生风险，利于麻醉控制。可能是由于TPVB能较大阻滞胸部支配手术区域神经，从而降低手术过程刺激，维持患者全身深度麻醉，进而减少血流动力学波动，降低手术风险。BC改良根治术创伤较大，术中易产生应激反应，使患者出现暂时性免疫抑制，导致免疫功能降低，可能会增加术后肿瘤细胞远隔脏器转移复发风险。手术中麻醉方式及麻醉药物均可影响患者免疫功能，引起患者免疫功能下降，严重影响患者预后[12]。T淋巴细胞CD4+水平降低、CD4+CD25+T水平升高是BC患者机体免疫失衡主要表现[13]。本研究结果显示，术后2 h两组患者CD4+水平低于术前，CD4+CD25+T水平高于术前，且试验组CD4+、CD4+CD25+T水平变化幅度小于对照组，提示TPVB麻醉能对BC改良根治术患者免疫功能具有一定改善作用。TPVB通过维持深度麻醉，降低手术中应激反应，从而减少对远隔脏器的损伤，提高机体免疫功能。此外，采用TPVB麻醉患者术中阿片类药物使用相对减少，进而降低对细胞核体液免疫抑制作用。

行改良根治术BC患者术后疼痛除手术切口疼痛外，还有因术中结扎腋窝处静脉，导致血液循环抑制和神经损伤而产生的疼痛[14]。已有研究证实，椎旁阻滞对胸外科及乳腺外科术镇痛效果良好[15]。本研究结果显示，两组患者术后12、24 h VAS均低于苏醒期即刻，且试验组患者苏醒期即刻、术后12 h VAS均低于对照组，两组术后24 h VAS比较无显著差异，结果表明TPVB麻醉能有效减轻BC改良根治术患者术后急性疼痛，镇痛效果良好。TPVB通过对胸肌、胸壁及乳房绝大部分感觉神经进行阻滞，从而扩大疼痛刺激控制范围。而本研究中两组患者术后24 h VAS比较无显著差异，可能与TPVB阻滞时间长短有关。有研究表明，TPVB可显著降低胸腔镜肺癌根治术并发症，改善患者术后康复[16]。本研究结果显示，两组不良反应总发生率比较无显著差异，表明TPVB麻醉并不会增加BC改良根治术风险，安全性较好。可能与TPVB通过维持深度麻醉及镇痛作用，使术中麻醉药物用量减少有关。

综上所述，TPVB麻醉应用于BC改良根治术，能维持手术部位血流动力学稳定，镇痛效果较好，对患者免疫功能影响较小，安全性良好，可为临床推广应用。