血栓弹力图及凝血指标变化对急诊创伤患者输血治疗的指导意义

李 静 芳

(河南省濮阳市油田总医院输血科 濮阳 457000)

急诊创伤患者多数伤势严重，病情危急，失血量大，极易在创伤后24h内因大量出血而引发失血性休克或器官功能衰竭，危及患者生命安全。输血治疗是救治创伤患者的重要手段之一，但有研究表明，创伤患者由于失血量大，常导致凝血机制紊乱，易引起凝血功能障碍，导致出血加重[1]。因此，输血前及时准确地判断创伤患者凝血功能状况，可有效指导输血治疗，纠正凝血功能紊乱，改善患者预后。目前，凝血四项指标检测是评估创伤患者输血前凝血功能及指导输血治疗的常用手段，但为静态分析，并不能动态分析创伤患者整个凝血过程，应用受限[2]。血栓弹力图(thromboela stography，TEG)是反映血液凝固动态变化的指标，与凝血四项指标相比，TEG检测的是凝血全过程，可准确、全面反映凝血和纤溶功能，精确指导血液成分输注，个体化指导创伤患者输血治疗[3]。本研究旨在对比TEG与凝血指标应用于急诊创伤患者输血治疗中的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析，选取2019年1月-2021年8月在本院接受输血治疗的80例急诊创伤患者为研究对象，根据输血治疗指导方式不同分为对照组(凝血四项指标检测指导输血治疗)和观察组(TEG检测指导输血治疗)各40例。对照组中男25例，女15例；年龄33～58岁，平均年龄(44.75±3.25)岁；损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)[4]14～26分，平均损伤严重程度评分(18.82±1.17)分；受伤原因：交通事故伤24例，高处坠落伤11例，殴打致伤5例。观察组中男23例，女17例；年龄35～59岁，平均年龄(45.03±3.11)岁；ISS评分15～27分，平均ISS评分(18.95±1.11)分；受伤原因：交通事故伤28例，高处坠落伤9例，殴打致伤3例。两组一般资料比较(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)急诊创伤患者符合《严重创伤输血专家共识》[5]中输血治疗指征；(2)受伤前血常规、凝血功能检查正常；(3)均在本院接受手术治疗；(4)临床资料完整，包含本研究所需要资料。排除标准：(1)入院前1个月内有华法林、阿司匹林等抗凝药物及免疫抑制剂服用史；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)合并恶性肿瘤者；(4)合并严重肝肾功能障碍、血液系统疾病及传染性疾病者；(5)对血浆蛋白过敏者。

1.3 方法

所有患者入院后均接受吸氧治疗，密切监测心电图，有创动脉血压、中心静脉压及血氧饱和度等。

1.3.1对照组(凝血指标检测指导输血治疗)

患者入院后立即采集外周静脉血5mL置于含抗凝剂试管中送检，进行离心处理，离心转速为3 000r/min(半径10cm)，离心分离10min，取血浆，采用全自动凝血仪[希森美康，型号CS_2000i]测定两组患者凝血指标4项水平，包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)水平，检测过程中所有操作均按照仪器及其配套试剂盒说明书操作。若PT、APTT>1.5倍参考值，推荐输注的首充剂量为10～15mL/kg，之后根据凝血功能以及其他血液成分输注量决定进一步输注量；若FIB<1.5g/L，则补充冷沉淀凝血因子，注意输注冷沉淀前15min，速度应≤5mL/min，输注15U至少需要30min。根据患者失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能综合考虑输注其他血制品，指导用血标准参考《严重创伤输血专家共识》中相关标准严格执行。

1.3.2观察组(TEG检测指导输血治疗)

患者入院后立即采集外周静脉血3mL血液标本，经枸橼酸纳1∶9抗凝，采用血栓弹力图仪(阳普医疗，型号T-400)及相关配套设备检测TEG参数，操作方法：取出试剂盒中的试剂R1、R2，复温至室温，将血液样本缓慢颠倒均匀，吸取500μL全血加入到试剂R1管中，缓慢颠倒5次，使之充分混匀，室温下静置2min，之后吸取20μL试剂R2到检测杯杯底，吸取340μL混合血液样本至检测杯中，加样完成，开始检测。选择相应程度开始检测，检测结束后记录TEG参数，包括凝血反应时间(reaction time，R)、血凝块形成时间(kinetics time，K)、血块最大振幅(maximum amplitude，MA)、凝固角(α角)。TEG参数正常值：R为5～10min，K为1～3min，MA为50～70mm，α角为53～72°。若R延长，按照10～15mL/kg补充新鲜冰冻血浆；若MA降低，输注血小板制品(计数<20×109/L)；若K延长、α角缩小，根据400mL/次、10U/次补充新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子。综合评估患者失血状况补充其他血制品，指导用血标准参考《严重创伤输血专家共识》中相关标准严格执行。

1.4 评价指标

(1)凝血功能：记录并比较两组输血前、输血24h凝血功能指标，包括PT、APTT、TT、FIB。(2)血制品使用量：统计并比较两组患者血制品使用量，包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、红细胞等。(3)输血不良反应、病死率：记录并比较两组输血不良反应情况，包括高热、铁沉着、低钙血症等；并统计两组院内病死率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 凝血功能

输血前，两组PT、APTT、TT及血浆FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；输血24h，两组PT、APTT、TT均较输血前缩短，血浆FIB水平较输血前升高，且观察组PT、APTT、TT短于对照组，血浆FIB水平高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者凝血功能对比

2.2 血制品使用量

观察组的新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板及红细胞使用量均少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血制品使用量对比

2.3 输血不良反应发生率、院内病死率

两组输血不良反应发生率及院内病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者输血不良反应发生率、院内病死率比较[n(%)]

3 讨论

输血治疗是救治创伤患者的重要措施，通过为患者输注血液或血液的组成部分，增加全身血量，提高血浆蛋白，从而改善循环，提高血液带氧能力，改善器官功能，挽救患者生命[6]。但创伤患者大量失血后，由于血液丢失、凝血因子消耗等因素影响，导致患者凝血机制发生改变，甚至有部分患者入院前已合并凝血功能障碍，影响治疗[7]。因此，输血前准确评估患者凝血功能至关重要。

凝血四项指标检测操作简便，能有效反映凝血异常情况，是目前评价凝血功能的常用方法。但凝血四项指标需检测患者血浆水平，并不能反映其功能状况，缺乏实时性，无法即时反映患者的凝血功能，应用受限[8]。TEG是采用仪器扫描血液凝固过程而形成的图形，可提供凝血与纤溶两部分信息，全面反映血液凝固和溶解全过程，应用于创伤患者输血治疗中具有较高指导价值[9]。本研究结果显示，输血24h，观察组PT、APTT、TT短于对照组，血浆FIB水平高于对照组；观察组新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板及红细胞使用量均少于对照组，说明与凝血指标检测指导输血治疗相比，TEG检测指导输血治疗改善创伤患者凝血功能更为显著，且可减少血制品使用量。分析原因可能为，常规凝血检查主要用于对单一血液成分检测，TEG则是通过使用全血成分检测分析，客观反映血块溶解和凝血物质激活等一系列过程，明确凝血块强度，且该方法短时间内便可对血液标本进行检测，检测结果更接近于患者真实凝血功能，从而准确指导输血治疗，减少血制品使用量，快速纠正患者凝血功能[10]。另外，部分创伤患者虽然血小板数量正常，但血小板功能值出现一定改变，常规凝血四项指标检测无法有效判断患者血小板功能；TEG可根据FIB溶解情况，有效判断血小板功能值，从而更准确地指导血小板输注，防止血小板输注过量[11]。

研究指出，输血过多可导致患者血液循环负荷过重，进而引起输血相关性低钙血症、铁沉着等输血不良反应，影响患者预后[12]。本研究结果显示，两组输血不良反应发生率、院内病死率无明显差异，这可能与本研究样本量较少有关，研究结果还待今后进一步研究证实。另外，本研究仍存在不足，如并未观察创伤性凝血障碍并发症发生情况，且未多时点观察24h内患者凝血功能变化，关于TEG对创伤患者输血治疗指导价值还需今后进一步研究证实。

综上所述，与凝血指标检测指导输血治疗相比，TEG检测指导输血治疗可有效改善患者凝血功能，减少血制品使用量，未来可通过TEG检测急诊创伤患者凝血功能，准确指导输血治疗。