经支气管冷冻肺活检在间质性肺炎患者诊断及评估中的临床价值

王国庆 冯 田

(1.焦作市人民医院病理科 焦作 454002；2.焦作卫生医药学校医技学部 焦作 454002)

间质性肺炎是一类主要累及肺组织间质，以炎症及纤维化为主要特征的疾病。肺间质呈疏松网状，遍布整个肺组织，可为肺泡提供空间支撑[1]。当肺间质损伤，大多会导致肺组织出现不同程度的癜痕，对患者呼吸功能造成损害[2]。由于间质性肺炎病变相对缺乏典型特征，一直是临床和病理诊断的重难点，且病理诊断对活检取材部位及大小有较高要求[3]。常规经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)难以获取大小和质量合格的组织样本，对间质性肺炎的诊断能力不高[4]。电视胸腔镜/小切口开胸肺活检虽然可获得足够大且质量高的组织样本，但其对机体创伤较大，且并发症多，检查价格高昂，并不适合作为常规检查广泛开展[5]。近年来，经支气管冷冻肺活检(transbronchial cryobiopsy，TBCB)在间质性肺炎活检取材方面取得了较好效果，该方法可取下足够大的组织标本且对组织内部结构破坏小[6]。本研究通过前瞻性选取因间质性肺炎诊断不明需行肺活检的患者为研究对象，比较TBCB和TBLB对间质性肺炎的诊断效能及安全性，以期提高间质性肺炎的诊断水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过医院伦理委员会审批，选取2019年6月-2020年12月疑似间质性肺炎患者73例为研究对象，因诊断不明需行肺活检病理检查，患者男46例，女27例；年龄28～68岁，平均年龄(52.38±11.24)岁。纳入标准：(1)临床表现为咳嗽、进行性呼吸困难等，胸部高分辨率CT检查显示双肺段弥漫性病变；(2)年龄18～70岁；(3)可耐受全身麻醉；(4)入组患者均自愿参与，且签署知情同意书。排除标准：(1)支气管镜检查禁忌者；(2)根据临床及影像学资料即可确诊为间质性肺炎者；(3)合并肺结核、肺部感染、肺部肿瘤等其他呼吸系统疾病。

1.2 方法

术前完善患者常规检查，并在CT检查结果引导下进行活检，一般确定2～3个不同段支气管所在肺组织为活检部位；患者均在全身麻醉状态下进行支气管镜检，密切监测患者生命体征；插入BF-240电子支气管镜，观察气道内是否有异常和可视性病变，分别经不同的段支气管行常规TBLB。于TBLB相同部位行TBCB，经支气管镜工作通道伸入冷冻探头，到达活检部位后启动制冷3s～6s后拔出气管镜和冷冻探头，探头复温后取下标本。活检病理结果由2名资深病理专家分别独立判读，共同商讨出最终判断。

1.3 评价指标

(1)记录标本组织大小和手术操作时间；(2)并发症评估：记录患者出现气胸、出血等并发症情况，并参考文献[7]标准对出血严重程度分级，没有出血为0级，负压吸引可自行止血为1级，需局部注入冰冻生理盐水或球囊止血为2级，内镜下无法控制的严重出血，影响血流动力学及呼吸功能不稳定，需要外科介入治疗或入住监护病房为3级；(3)病理诊断效能：比较两组病理判读结果。

1.4 随访

患者主要采用强的松或强的松联合环磷酰胺治疗，治疗后评估疗效，包括痊愈、好转、稳定及恶化，痊愈指病灶基本吸收、症状消失，好转指病灶明显吸收、症状减轻，稳定指病灶及症状无明显变化，恶化指病灶增多、症状加重[8]。治疗后随访6个月，评价患者肺功能、6 min步行距离及胸部CT等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组标本组织大小和手术操作时间的比较

两组均获得活检标本224个，TBCB组标本大小明显大于TBLB组，手术操作时间长于TBLB组(P<0.05)，见表1。

表1 两组标本组织大小和手术操作时间的比较

2.2 两组患者并发症情况的比较

两组均无严重的气胸，11例严重出血者血流动力学稳定，表现为低氧血氧，其中8例在气管镜观察室观察2h后转入普通病房，3例患者在局部及全身应用凝血药物后止血成功。TBCB组出血发生率为47.32%，明显高于TBLB组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者出血情况的比较

2.3 两组病理诊断效能的比较

TBCB组52例患者可明确病理分型诊断，6例提供有价值的病理信息，15例无法分型；TBLB组13例患者可明确病理分型诊断(与TBCB病理分型相符)，60例无法分型。TBCB组病理活检阳性率为79.45%，明显高于TBLB组(χ2=55.521，P<0.001)，见表3。病理图显示，TBCB活检标本组织肺泡膨胀良好，而TBLB活检组织局部可见挤压，见图1。

图1 两组活检标本病理图注：A：TBCB活检标本；B：TBLB活检标本

表3 两组病理结果的比较

2.4 随访结果

73例患者治疗后痊愈26例，占35.62%，好转31例，占42.46%，稳定11例，占15.07%，恶化5例，占6.85%。治疗前与治疗后、治疗后与末次随访时患者一氧化碳弥散量、第1秒用力呼气量、用力肺活量及6min步行距离的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 患者肺功能及6min步行距离的变化

3 讨论

肺组织常见的活检方法有TBLB、经皮针刺活检、外科肺活检等，外科肺活检一直被认为是间质性肺炎诊断的“金标准”，但手术创伤较大，还可能诱发严重并发症，临床应用受限，而TBLB和经皮针刺活检获取组织标本小，难以满足间质性肺炎病理诊断的需求[9-10]。TBCB最初应用于肿瘤的消融治疗，近年来才用于获取更大的组织标本，具有微创、费用低、诊断效率高的有点，其原理主要是通过发射NO、CO2气体，温度瞬间降至-90℃～-50℃，快速冷冻探头所接触组织而获取标本，已应用于肺部肿瘤、气道性疾病及间质性肺炎的病理诊断[11-12]。

本研究73例患者同时行TBCB、TBLB检查，TBCB病理活检阳性率为79.45%，明显高于TBLB组，与文献报道基本相符[13-14]，提示相较于TBLB检查，TBCB在间质性肺炎分型诊断方面有明显优势。分析其原因可能是：TBCB可获取更大的组织标本，且很少出现挤压及膨胀不全，足够多的肺泡结构可更好地体现肺组织的异质性，这对于间质性肺炎的分型诊断尤为重要[15]。同时，TBCB手术操作时间较TBLB长约2min，这可能是冷冻和解冻需要消耗一定时间，且TBCB组轻中度出血较多，止血时间也相应延长[16]。出血是TBCB主要的并发症，但本研究中11例严重出血患者在留置观察或运用凝血药物后成功止血。而且，本研究两种活检方法都未出现气胸，但TBCB组出血率明显高于TBLB组，与陈小波等[17]研究结果近似，其原因可能是取出标本较大，增加了出血的风险和量，故TBCB需加强大出血的防范措施，以及时控制出血。尽管TBCB操作简单，但仍需要严格把控冷冻探针大小、冷冻时间、局部温度等因素，以获取理想大小标本。本研究选取的冷冻时间为3s～6s，与大部分研究报道参数相符，若冷冻时间3s时采集标本较小，则逐渐增加冷冻时间以获得理想标本，但若增加冷冻时间后仍未获得理想标本时，应考虑其他因素对采样的影响。另外，患者治疗后肺功能明显好转，活动耐力明显增加，治疗效果也与报道[18]相符，提示两种活检方法具有较好的安全性，并未额外加重患者机体负担。

综上所述，TBCB在活检标本大小及间质性肺炎分型诊断效能明显优于常规TBLB，且安全性良好。但本研究纳入病例数较少，可能存在数据偏移，还需多中心、大样本数据深入分析TBCB在间质性肺炎中的诊断效果。