针刺中镇六穴结合养心汤治疗心脾两虚型失眠症

时增科 张丽娜 李万文

作者单位：310012杭州市第七人民医院

随着社会生活节奏的加快，失眠已经影响到各年龄段和各行各业的人群[1]，2012年我国成年人失眠的发生率为38.2%[2]，2017年已达45.4%[3]。失眠是患者对睡眠的时间或质量感到不满意，且明显影响到日间生活的一种主观体验，或表现为难以入睡，或睡眠维持困难，或早醒。西医治疗失眠以口服镇静催眠类化学药物为主[4]，但这类药物产生依赖、成瘾、戒断、耐药性、宿醉现象、反弹性失眠等副作用的现象日益凸显，给临床治疗带来不少困扰[5]。中医从整体出发，根据患者的年龄、体质、情志偏颇等辨证施治，具有简便效廉的优势[6]。该研究采用中药养心汤联合针刺“中镇六穴”（高立山先生的经验穴）治疗心脾两虚型失眠，获得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2020年9月在杭州市第七人民医院就诊的心脾两虚型失眠症患者62例。（1）纳入标准：符合《中医病症诊断疗效标准（2012）》中“不寐”的诊断标准以及心脾两虚型不寐的辨证标准[8]；符合《国际疾病分类与诊断标准》（ICD-10）中非器质失眠症的诊断标准[7]；年龄18～56岁；病程1个月～5年。（2）排除标准：心肺功能不全，肾脏、肝脏以及血液系统存在严重原发性疾病；妊娠期、哺乳期以及更年期女性；重性精神病患者；药物依赖病史者；入组前2周内服用过精神类药物；不接受或不能耐受中药治疗者。根据随机数字表的奇、偶数分为观察组和对照组，每组各31例。观察组脱失1例，最终纳入30例，其中男11例、女19例；年龄19～55（32.45±9.49）岁；受教育年限6～19（14.49±4.75）年；病程1～60（19.84±10.21）个月。对照组脱失2例，最终纳入29例，其中男10例，女19例；年龄20～56（33.15±8.16）岁；受教育年限6～18（13.91±5.19）年；病程3～60（25.23±12.48）个月。两组的性别、年龄、受教育年限、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）对照组：给予普通针刺配合归脾汤口服治疗。针刺选穴：照海、申脉、神门、印堂、四神聪、安眠穴。处方组成：党参15 g、黄芪15 g、白术10 g、当归10 g、甘草6 g、夜神10 g、远志10 g、酸枣仁10 g、龙眼肉10 g、木香9 g，1剂/d，睡前服。（2）观察组：给予针刺中镇六穴配合养心汤口服治疗。“中镇六穴”由体穴和耳穴组成，体穴有神门（双）、迎香（双）、足三里（双），耳穴有神门、心、肺（两耳轮换使用）。养心汤组成：酸枣仁30 g、麦冬10 g、五味子10 g、知母10 g、茯神30 g、合欢花30 g、当归10 g、丹参15 g，1剂/d，睡前服。两组治疗时间均为1个月的。（3）针灸操作要求：针刺部位采用复方聚维酮碘消毒，使用经过灭菌处理的不锈钢毫针（直径0.25 mm，长13～50 mm）进行针刺操作，照海、申脉、印堂、四神聪、迎香、耳穴和安眠穴行平补平泻手法，其它穴位均用补法，每次留针30 min，每周针刺治疗5次。

1.3 观察指标 （1）中医症状评分：采用《中药新药临床研究指导原则》[9]中的证候计量方法，在患者治疗前后进行中医症状评分。主要症状：入睡困难、易醒早醒、心悸不安，根据无、轻、中、重的程度分别记0分、3分、6分、9分。次要症状：神疲乏力、头晕目眩、心烦不安、面色少华，根据无、轻、中、重的程度分别记0分、1分、2分、3分。统计总分评定与心脾两虚型失眠的相关症状改变情况。（2）睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评定[10]，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等条目，每个项目分值为0～3分，总分0～21，评分越高则表明睡眠越差。（3）中医疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中治疗失眠的临床研究指导原则的疗效标准。临床治愈：睡眠时间达到正常水平或者夜晚睡眠时间＞6 h，睡得较沉，睡醒后精神状态较好；显效：睡眠显著改善，睡眠时间较接受治疗前增多3 h，深度也有所增加；有效：失眠的病症有所减缓，睡眠时间较接受治疗前增多不足3 h；无效：接受治疗后症状不但没有显著好转，反而有所加剧。（4）西医疗效：依据患者治疗后PSQI评分减分率来评定。PSQI减分率（%）=（治疗前PSQI评分-治疗后PSQI评分）/治疗前评分×100%。临床痊愈：PSQI减分率≥75%；显效：75%＞PSQI减分率≥50%；有效：50%＞PSQI减分率≥30%；无效：PSQI减分率＜30%。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组的中医症状评分比较 两组患者治疗前的中医症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的中医症状评分均较治疗前显著降低，且观察组的中医症状评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组的中医症状评分比较[分,（±s）]

表1 治疗前后两组的中医症状评分比较[分,（±s）]

组. n. 治疗. 治疗. t. P值观察. 30 22.52±7.31 10.14±6.71 6.8336 ＜0.001对照. 29 21.23±6.38 14.54±4.41 4.6451 ＜0.001 t. . 0.721 2.966 . -P. . 0.474 0.004 . -

2.2 治疗前后两组的PSQI评分比较 两组患者治疗前的PSQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的PSQI评分较治疗前均明显降低，且观察组的PSQI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组的PSQI评分比较[分,（±s）]

表2 治疗前后两组的PSQI评分比较[分,（±s）]

组. n. 治疗. 治疗. t. P值观察. 30 14.74±3.21 7.13±2.83 9.470 ＜0.001对照. 29 14.18±2.70 9.84±2.49 6.363 ＜0.001 t. . 0.724 3.900 . -P. . 0.472 ＜0.001 . -

2.3 两组的临床疗效比较 观察组治疗1个月后的中医、西医临床总有效率分别为96.67%、93.33%，均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3～4。

表3 两组的中医临床疗效比较

表4 两组的西医临床疗效比较

3 讨论

失眠一方面与本身的易感因素包括遗传、个性、年龄和性别等有关，另一方则与外界的特定条件，比如睡眠环境、睡眠习惯、精神因素、经济条件、生活质量、人际关系、社会地位、药物与食物因素和躯体疾患等有关，脑部产生正常睡眠的部位和功能发生异常，导致睡眠的结构和进程出现紊乱[12-13]。西医治疗失眠的药物目前主要包括苯二氮类和新一代的非苯二氮类镇静催眠药物，比如佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆和唑吡坦等，此外临床上还经常超适应证使用具有镇静作用的抗抑郁药或非典型抗精神病药治疗失眠症，副作用明显。非药物治疗，比如心理治疗中的认知行为疗法，虽无明显不良反应，但由于专业的心理治疗师较为缺乏，起效也比较慢，患者难以坚持系统治疗[15]。因此，寻找更加安全有效且便于临床使用的失眠症治疗手段仍是临床上的重要课题.

失眠症归属中医学“不寐”范畴，《黄帝内经》早有“不得卧”“卧不安”“不得眠”“目不瞑”的记载。《清代名医医案精华·不寐》记载：“忧思抑郁，最损心脾……心为君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以内陷，神因精伤而无依，以故神扰意乱，竟夕不寐。”思虑劳伤心脾，气血生化乏源，不能上奉养心，以致心神失养而发展为不寐。《中医内科学》第九版教材中“不寐”主要分肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证五个证型[16]，而心脾两虚型最为常见[17]。针灸和中药是中医治病两大重要治疗手段，针药联合治疗失眠具有更大优势，可以显著提高临床疗效[18]。该研究观察组针刺所采用的“中镇六穴”由体穴和耳穴组成，包括双侧神门、双侧迎香、双侧足三里、神门（耳穴）、心（耳穴）、肺（耳穴）[19]。体针中的神门穴是手少阴心经的原穴，有养心安神之效；迎香是手阳明大肠经和足阳明胃经的会穴，具有开窍醒神之功；足三里为足阳明胃经合穴，具有调节中枢升降气机的作用，培养后天之本；迎香、足三里均在阳明经上，《灵枢》有云：“是动则病：洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处。甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭厥”，可见阳明经与神志病联系密切。中医认为，人耳连通五脏六腑，半数经脉直接上行至耳部，多次针刺耳穴，可调顺气机[20]。耳穴神门宁心安神；心穴养心神、活血脉；肺穴调营气、宣降肺气，增强肺主治节、朝百脉功能，调整全身气血经脉功能。诸穴合用具有健脾养胃、养心安神、调节气机升降、恢复脏腑经络功能、平和阴阳的作用.

养心汤是杭州市第七人民医院中西医结合科几代人通过临床实践总结出来治疗心脾两虚型失眠的经验方，由酸枣仁汤加减化裁而来。方中重用酸枣仁，其性甘味酸，归肝胆心经，甘酸质润，宁心安神，养阴生津；茯神健脾宁心安神；知母苦寒质润，滋阴补气，清热去恼，有安神补气功效；当归性温，味甘辛，归心肝脾经，补血和血；丹参味苦微寒，入心肝二经，既能清心除烦，又能养心安神；麦冬性微寒，味甘微苦，归心胃肺经，取其养阴润肺、清心除烦、益胃生津之效。诸药合用，共奏补脾养心、养阴安神之功.

近些年，针药结合治疗失眠的临床研究繁多，但存在疗效评定标准不统一，中医症状评分、PSQI等客观量化指标在研究中应用较少，或疗效标准不够全面，未能从中医、西医疗效多维度全面比较等问题。该研究设计从中医证候评分和PSOI评分两个方面来量化评定患者治疗前后的睡眠质量变化，比较两组的中西医临床有效率。结果显示，观察组患者治疗1个月后的中医症状评分、PSQI评分均明显低于对照组，观察组的中医、西医临床有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明采用针刺中镇六穴联合养心汤治疗可显著改善患者睡眠质量，提高临床疗效。但该研究也仅是临床观察研究，今后需逐步开展治疗的具体生物学机制研究，提供更多的依据。