自我管理处方对2型糖尿病患者自我管理行为及自我效能的影响

王佳薇 詹静 郑玲玉 吕佳 覃竞燕 顾苑苑 谭擎缨

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种慢性终身性疾病，会引起心脑血管等相关并发症，降低患者生活质量，而患者对糖尿病知识的掌握及良好的自我行为管理有利于提高生活质量[1-3]。流行病学调查显示，我国18岁及以上人群T2DM的患病率为11.2%[4]。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education/support，DSME/S）是帮助患者自我维持健康管理行为的基础[5]，而我国DM患者对于糖尿病知识的知晓率及自我护理达标率＜30%[6]。糖尿病患者的教育管理现状不容乐观，存在健康教育形式及内容单一、疾病知识照本宣科、教育者随意性强、缺少教育后的评估及居家随访，缺乏个体化针对性的教育，为患者制定的管理计划无法系统性追踪落实，缺乏标准、规范的行为改变持续支持系统[7-8]。自我管理是指患者通过良好的行为保持和促进健康、监测血糖和并发症防治，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响[9]。中国2型糖尿病（T2DM）自我管理处方专家共识中指出，自我管理处方是DSME/S的实践工具，是协助医师及专科护士实施教育管理和改变糖尿病患者行为的实操性工具。该研究旨在比较使用自我管理处方与传统健康教育方式对T2DM患者进行健康教育管理的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2019年6月本院内分泌科收治的T2DM患者110例，其中男58例、女52例，年龄30～74（48.9±1.62）岁，病程4～23个月。（1）纳入标准：符合2017版中国2型糖尿病防治指南的诊断标准；意识清楚，具有一定的认识能力和语言沟通能力；使用中国2型糖尿病防治指南推荐的治疗方案；自愿参与研究，接受实施方案。（2）排除标准：病情危重或生活不能自理者；妊娠期妇女。将所有患者分为观察组（56例）和对照组（54例），两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2 干预方法 （1）对照组：予以传统健康教育，患者住院期间参加群体的健康教育讲座，通过演讲、视频播放、发放宣传资料、宣教讲解饮食、运动、血糖监测等方式指导健康饮食及良好的生活习惯。（2）观察组：在对照组的基础上应用自我管理处方进行健康教育。①成立自我管理处方健康教育小组：由1名内分泌医师、2名糖尿病专科护士和1名注册营养师组成，均具有本科以上学历，中级以上职称。②自我管理处方：一种针对糖尿病患者所需的健康教育管理工具，随着处方实施和不断的改进，将DSME/S形成不断持续改进变为闭环模式，包括以下几个方面：综合评估患者的基本信息、相关实验室指标及并发症、运动及饮食、依从性以及注射技术；控制目标、行为目标等个体化制定；饮食管理、运动管理、正确遵医用药、心理及情绪、自我监测、糖尿病并发症筛查等管理计划制定。③教育方法：入院后，由小组成员对患者的糖尿病健康知识掌握情况进行评估，专科护士收集患者的基本信息、相关实验室指标、并发症、影响血糖监测因素、饮食及运动中存在的问题、心理状态等，根据患者个体情况制定相应管理方案、干预措施及目标，联合营养师制定饮食管理处方，利用手掌法、饮食交换份、食物模型等方法和工具使患者掌握并能应用简略的食物估算方法；根据患者日常饮食中存在的疑惑，教会患者外出进餐顺序、食物巧搭、计算碳水化合物、查看食物标签等简单实用饮食小技巧；联合内分泌科医师做好自我血糖监测的管理；向患者讲解规律监测血糖的重要性，以及监测的频次、具体时间；注意监测糖化血红蛋白、血压、血脂、尿微量蛋白等指标变化，并根据各项指标制定针对性管理和目标范围；由内分泌科主治医师为患者制定运动处方，个体化的运动形式及运动注意事项；强调用药管理的重要性，由糖尿病专科护士制定规范用药的教育方案，比如遵医嘱用药的重要性、用药的方法时间等，对使用胰岛素或其他注射降糖药物治疗的患者要正确评估其注射技术，包括使用的药物及注射装置的种类、注射部位选择、部位皮肤、针头装卸方式、剂量调节、摇匀方法、是否排气、部位轮换等。另外，还需进行糖尿病并发症的筛查评估，根据患者个体情况制定复诊方案。在患者出院后1、2、3、6个月门诊复查时，根据其检查结果及时调整自我管理处方指导方案及目标管理。医护人员通过信息工具、电话、视频等途径保证患者得到照顾与沟通，建立与患者及家属间的紧密联系，有效解决患者存在的问题和需求[10]。对于年长以及未使用智能手机者，进行电话联系并留取家属电话及微信，糖尿病专科护士以视频方式给予正确指导，当患者不能来院就诊检查时，可在附近医院复诊，将检查结果以照片或电话发送给糖尿病专科护士。

1.3 评价指标 在患者出院前、出院6个月后，采用慢性病自我管理测量表（chronic disease self-management study measures，CDSMS）[11]进行健康教育效果评估，包括患者的自我管理行为、自我效能、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平。CDSMS由两个分量表组成：（1）自我管理行为分量表：有运动锻炼、认知性症状管理实践、与医师的沟通3个维度，共15个条目。运动锻炼有6个条目，每个条目根据每周运动时间以0～4级计分；认知性症状管理实践6个条目和与医师的沟通3个条目，每个条目以0～5级计分。（2）自我效能分量表：有症状管理和疾病共性管理2个维度，共6个条目，每个条目均以1～10级计分，1分表示“毫无自信”，10分表示“非常自信”，计算各维度条目平均分。2个分量表得分越高表明患者自我管理行为和自我效能越好。CDSMS量表总的Cronbach ɑ系数为0.72～0.75，重测相关系数为0.56～0.89，中文版CDSMS也具有较好信效度[12]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者的自我管理行为和自我效能得分比较 两组患者出院前的自我管理行为和自我效能得分差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组的自我管理行为和自我效能得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2和表3。

表2 干预前后两组患者的自我管理行为得分比较[分，（±s）]

表2 干预前后两组患者的自我管理行为得分比较[分，（±s）]

组. n. 干预. 出院后6个月运动锻. 认知症状管. 与医师沟. 运动锻. 认知症状管. 与医师沟通观察. 56 0.76±0.69 1.95±1.12 2.40±1.34 0.97±0.57 2.29±1.26 2.91±1.33对照. 54 0.72±0.66 1.97±1.18 2.52±1.19 0.62±0.49 1.91±0.97 2.46±1.21 t. -0.197 0.139 0.543 -4.089 -2.141 -2.267 P. 0.853 0.896 0.595 ＜0.01 0.027 0.031

表3 干预前后两组患者的自我效能得分比较[分，（±s）]

表3 干预前后两组患者的自我效能得分比较[分，（±s）]

组. n. 出院. 出院后6个月症状管. 疾病共性管. 症状管. 疾病共性管理观察. 56 7.36±2.41 7.83±1.76 8.31±2.23 8.62±1.91对照. 54 7.19±2.32 7.75±2.17 7.41±2.35 7.63±2.34 t. -0.362 -0.393 -2.147 -2.512 P. 0.731 0.711 0.037 0.021

2.2 干预前后两组患者的血糖情况比较 出院前，两组患者的血糖情况差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组的血糖控制情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者的血糖情况比较（±s）

表4 干预前后两组患者的血糖情况比较（±s）

组. n. 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）观察. 56 6.34±0.61 7.21±0.38 6.91±0.12对照. 54 7.18±0.96 8.19±0.41 7.21±0.17 t. 5.421 10.720 2.346 P. 0.001 ＜0.001 0.001

3 讨论

国内外研究均显示，对患者进行糖尿病DSME，能够提高患者对饮食、运动管理等的依从性，明显降低患者糖代谢指标及体重，提高生活质量[13-15]。本研究利用智能网络随访系统平台的患者基本资料收集模块、数据评估和智能分析模块，医师使用处方模块来制定个体化的处方，由糖尿病专科护士向患者讲解自我管理处方的目标、实施方法及针对性的疾病教育，使患者掌握疾病防治知识，促进其改变行为，从而提高自我管理能力。研究表明，通过加强糖尿病患者的自我行为管理可提高自我效能得分，从而促进患者的健康生活方式[16]。自我效能是指患者对自身行为能力的推测，影响行为选择和坚持，是采取正确行为进行自我管理的主要因素之一。由于糖尿病治疗具有长期性、综合性、复杂性的特点，还可能出现严重并发症，所以需要改变不良生活方式。本研究显示，在自我管理处方的教育指导下，针对患者的不同情况及时调整处方的教育内容，可提高自我效能.

综上所述，利用自我管理处方对T2DM患者进行健康教育，可以提高患者自我管理能力和自我效能，改变不良行为，改善血糖控制目标，防治患者急慢性并发症，从而提高其生活质量。