子宫瘢痕切除对第二次剖宫产术后恢复、瘢痕憩室形成的影响

盛慧清 张荣 卫宏 张甦

剖宫产后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticula. CSD）是剖宫产远期并发症之一，常致异常子宫出血、慢性盆腔痛等并发症[1]，发病率为24%～84%[2]。随着我国生育政策的调整，再次生育行再次剖宫产的产妇逐渐增多，而剖宫产次数的增加导致CSD的发生率明显升高[1，3-4]，如何降低第二次剖宫产后CSD的发生率已引起人们的重视。有研究发现，子宫切口处理缝合是引起子宫瘢痕憩室的独立影响因素[5]。笔者采用前瞻性研究方法探讨第二次剖宫产术中将原子宫瘢痕切除对术后恢复、子宫瘢痕憩室形成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年3月至2020年3月在本院进行再次剖宫产的足月单胎产妇52例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各26例。所有产妇前次剖宫产均采用子宫下段横切口且术后愈合良好，本次妊娠无胎膜早破、产程延长、妊娠期糖尿病等并发症。两组产妇的年龄、孕次、孕周、体重指数（BMI）、与前次剖宫产间隔时间、术前测量子宫下段厚度、术前血红蛋白水平等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组产妇术前一般资料比较（n=26）

1.2 手术方法 （1）观察组：仔细辨别子宫下段原手术瘢痕，从原手术瘢痕切开，娩出胎儿后充分清除蜕膜、胎盘组织，充分止血，用组织剪切除原子宫手术瘢痕，修剪上下缘平整并见新鲜出血。在对侧顶端起针留线，2/0可吸收线连续缝合两侧肌层（第一层），缝合过程不锁扣，注意出针处为子宫内膜切缘，不触及子宫内膜，到达另一端时打结。另一端起针用相同方式缝合第二层，到达对侧顶端时，与起针处缝线打结，仔细查无渗血，缝合完毕。（2）对照组：不切除子宫原手术瘢痕而直接用上述方法行双层连续非锁扣缝合，余步骤同观察组。两组主刀由同一名医师完成，术后均常规预防感染处理。

1.3 观察指标 （1）围手术期指标：子宫切口处理缝合时间、术中出血量、术后24 h血红蛋白水平，并使用会阴护理垫观察术后血性恶露持续时间。（2）多普勒超声探测指标：利用彩色多普勒超声仪（GE公司Voluson E8型号）在产后第42天、术后6个月、术后1年观察子宫切口愈合情况和CSD形态，测定子宫残余肌层厚度与瘢痕憩室容积。子宫残余肌层厚度为低回声憩室顶端与子宫前壁表面之间的距离。憩室容积探查采用三维超声中的VOCAL软件，选择Manual Trace模式，30°旋转一次，描画憩室形状6次后，计算出憩室容积。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用成组设计t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用标准或校正χ2检验及Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中及术后相关指标比较 52例均获得有效随访。观察组子宫切口处理缝合时间长于对照组，术后血性恶露持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇术中及术后相关指标比较[n=26，（±s）]

表2 两组产妇术中及术后相关指标比较[n=26，（±s）]

组. 子宫切口处理缝合时间（min）术中出血量（mL）术后血性恶露持续时间（d）术后24 h血红蛋白水平（×109g/L）观察. 8.96±0.58 278.46±33.91 25.73±5.15 105.38±5.54对照. 8.31±0.71 295.38±44.65 29.96±6.45 107.85±4.26 t. 3.638 -1.539 -2.613 -1.797 P. 0.001 0.130 0.012 0.079

2.2 术后不同时期两组产妇的子宫切口肌层残余厚度比较 术后第42天，两组子宫切口残余肌层厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月、1年，观察组的子宫切口残余肌层厚度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 术后不同时期两组产妇的子宫切口肌层残余厚度比较[n=26，（±s）]

表3 术后不同时期两组产妇的子宫切口肌层残余厚度比较[n=26，（±s）]

组. 产后第42天（mm. 术后6个月（mm. 术后1年（mm）观察. 6.55±1.16 7.98±0.48 8.77±0.62对照. 6.02±0.96 7.37±1.03 8.15±1.13 t. 1.806 2.736 2.435 P. 0.077 0.010 0.020

2.3 术后1年两组产妇子宫憩室发生情况比较 观察组术后1年子宫瘢痕憩室形成率低于对照组，观察组憩室最大深度、憩室容积与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 术后1年两组产妇子宫憩室发生情况比较（n=26）

3 讨论

CSD是指剖宫产术后子宫切口肌层愈合不良，在子宫峡部出现突向浆膜层，并与宫腔相通的一个囊状缺陷。目前，CSD形成的原因机制不详，可能与剖宫产切口位置、手术缝合、感染、妊娠合并症或并发症等多种因素相关[1]。CSD的发生与剖宫产次数也有相关性。ANTILA-LÅNGSJÖ等[3]报道，一次剖宫产后女性发生CSD的风险为35%，而两次剖宫产后发生CSD的风险则上升至76%。剖宫产次数≥2次是子宫切口憩室形成的独立危险因素[6]。随着我国生育政策的放开，瘢痕子宫再妊娠的孕产妇急剧增加，CSD的发病率明显增高[7]。有剖宫产史者再妊娠，若其孕囊着床在原剖宫产瘢痕处会发生子宫瘢痕处妊娠，往往需要提前终止妊娠，给产妇造成不良影响[8]。目前已有越来越多的研究关注CSD形成与治疗[9-12]。本研究旨在观察第二次剖宫产时切除原子宫瘢痕与否对瘢痕憩室形成的影响。

缝合技术是影响憩室形成的重要原因[10，13]，关于单层与双层、锁扣与非锁扣、带与不带子宫内膜等方法之间的研究多见[3]，但子宫切口缝合的方式在临床上仍无统一标准。刘铃铃等[5]认为，双层缝合在降低憩室形成率、增加憩室肌层厚度、减小憩室容积方面较单层更具优势。一项meta分析结果表明，双层非锁扣缝合方法在预防CSD形成方面具有优势[1]。赵国华等[14]采用个性化的切口缝合方式能够最大程度保证切口愈合，预防再次剖宫产术后CSD的形成。该研究采用双层连续非锁扣方法进行缝合，不会过度拉紧缝合，不易造成组织缺血，有利于子宫切口愈合。

再次行剖宫产一般会在原手术瘢痕处切开分娩，该处组织不同于正常新鲜组织，有病理生理研究证实子宫瘢痕的主体成分为纤维组织，其内部血运稀缺，容易引起切口愈合不佳[15-16]。TEKELIOĞLU 等[17]对瘢痕区域的生物测定评估显示，较薄的下伤口边缘以及下伤口边缘和上伤口边缘之间的不均匀性可能在子宫切口不完全愈合中起作用。前次剖宫产瘢痕会对再次剖宫产子宫切口的愈合产生负面影响，在原有瘢痕组织基础上再次进行创伤愈合会减少组织愈合时的血液灌注，导致切口愈合不良、切口憩室形成[1]。本研究观察组将原子宫瘢痕进行切除处理后缝合，随访发现术后第42天两组残余肌层厚度差异无统计学意义（P＞0.05），但术后6个月起观察组子宫切口处残余肌层厚度大于对照组，术后1年子宫切口憩室发生率（15.4%）低于对照组（42.3%），憩室最大深度小于对照组，说明原子宫瘢痕切除对第二次剖宫产产妇的术后恢复及中远期愈合起积极作用。观察组子宫切口处理缝合时间长于对照组，与术中瘢痕处理需要时间有关。观察组术中出血量、术后24 h血红蛋白水平与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组恶露持续时间短于对照组，说明子宫切口原瘢痕切除后局部组织血供好，愈合能力强。通过超声测量CSD残余子宫的肌层厚度和CSD容积，中远期观察组指标优于对照组，说明该方法对二次剖宫产后子宫肌壁的重建及CSD的形成预防具有良好效果。笔者发现原切口瘢痕处切除后行双层连续非锁扣缝合操作简便易行，中远期防控CSD效果确切，可降低CSD发生的风险。

综上所述，第二次剖宫产时将原瘢痕切除后进行双层连续非锁扣缝合是一种可降低瘢痕憩室发生的有效方式，但目前样本量较少、缺乏多中心的研究数据，且随访周期不长，需要进一步研究验证。