伤椎固定结合成形与跨伤椎固定结合伤椎成形治疗骨质疏松胸腰段爆裂骨折的疗效比较

陈宏 周红广 陈利英 王炤 符楚迪 夏俊杰 孙观荣

骨质疏松胸腰椎爆裂骨折（osteoporotic thoracolumbar burst fracture，OTBF）结合骨质疏松和爆裂骨折的特点，手术治疗难度较大。椎弓根螺钉固定失败率高，PKP术骨水泥渗漏风险大。改良PKP术或网袋椎体成形术治疗OTBF[1-2]，可有效降低骨水泥渗漏率，但球囊对伤椎复位效果不佳。跨伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形治疗OTBF[3]的伤椎复位效果良好，近期疗效满意，但无法避免远期伤椎椎体高度丢失和局部后凸加重。经伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形治疗OTBF[4]可以较好维持伤椎椎体高度和矢状位Cobb角，远期疗效满意。目前，治疗OTBF的最佳手术方式尚无定论，通过比较伤椎固定结合成形与跨伤椎固定结合伤椎成形治疗OTBF的疗效和影像学结果，以期为OTBF治疗的临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年8月至2019年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院骨科收治的OTBF患者62例，均在1周内接受手术，术后随访时间＞1年。（1）纳入标准：胸腰段（T11-L2）单个椎体爆裂骨折；胸腰椎损伤新版AO分型[5]为A3、A4型；骨密度T值（-2.5～-3.5）；根据胸腰段骨质疏松性骨折严重程度评分评估系统（thoracolumbar osteoporotic fracture score assessment system，TLOFSAS）[6]，TLOFSAS评分≥5分；无脊髓神经症状；椎管内骨块占位＜30%；伤椎双侧椎弓根完好。（2）排除标准：胸腰段多个椎体骨折、陈旧性骨折；脊柱肿瘤、感染导致的病理性骨折；有脊髓神经症状。根据手术方式的不同分组，采用伤椎固定结合成形治疗30例作为A组，跨伤椎固定结合伤椎成形治疗32例作为B组。两组的年龄、性别、骨折椎体、AO分型、骨密度T值、致伤原因和ALOFSAS评分等资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 （续）

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 治疗方法 （1）手术治疗：两组均采用全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，术前C形臂X线机透视确定并标记伤椎及上下邻椎双侧椎弓根投影，常规消毒铺巾，以伤椎为中心做后正中切口，肌间隙入路显露拟固定节段椎弓根进针点并置入定位针，C形臂X线机透视确认定位针位置良好后，A组患者均于伤椎单侧及上下邻椎双侧置入椎弓根螺钉，透视确认螺钉位置满意，安装双侧连接棒，复位后锁紧螺母，透视下在伤椎未置钉侧置入穿刺针，铰刀钻至椎体前1/3，更换工作套管，将“拉丝期”骨水泥缓慢注入椎体内，骨水泥注入量为3～6 mL，平均4.5 mL，拆除伤椎未置钉侧的连接棒，置入椎弓根螺钉，安装该侧连接棒，锁紧螺母原位固定，冲洗术区，彻底止血，放置负压引流管，逐层缝合；B组于伤椎上下邻椎双侧置入椎弓根螺钉，透视确认螺钉位置满意，安装双侧连接棒，复位后锁紧螺母，透视下伤椎单侧置入穿刺针，铰刀钻至椎体前1/3，更换工作套管，将“拉丝期”骨水泥缓慢注入椎体内，骨水泥注入量为3～6 mL，平均4.3 mL，冲洗术区，彻底止血，放置负压引流管，逐层缝合。（2）术后处理：预防性使用抗生素24 h，严格抗骨质疏松治疗，引流拔除后在支具保护下开始下床活动，支具保护至术后3个月。

1.3 观察指标 （1）手术时间、术中出血量、内固定失败率和骨水泥渗漏率。（2）临床疗效：视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估胸腰背部疼痛程度；Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估胸腰椎功能；影像学参数评估，在侧位X片上测量伤椎及上下邻椎椎体前缘高度和伤椎后凸Cobb角；伤椎前缘高度比=（伤椎椎体前缘高度/上下邻椎椎体前缘高度平均值）×100%。Cobb角=伤椎上位椎体上终板和下位椎体下终板沿线的交角。内固定失败评判标准为，术后X线片显示内固定松动或断裂，或椎体高度严重丢失（骨折局部后凸角增加≥10°）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计数资料以[n（%）] 表示，采用Pearson卡方检验、连续性校正χ2检验或费希尔精确检验。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；偏态分布的计量资料以 [M（P25，P75）] 表示，组间比较采用 Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关情况比较 两组的手术时间、术中出血量、内固定失败率和骨水泥渗漏率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。A组出现骨水泥周围渗漏6例，其中椎旁渗漏3例，椎间隙渗漏3例；B组出现骨水泥周围渗漏4例，其中椎旁渗漏1例，椎间隙渗漏3例。两组均未出现骨水泥椎管内渗漏，所有骨水泥渗漏患者均未出现渗漏相关并发症。术后出现内固定失败6例，其中A组1例，B组5例，所有患者均在术后1年左右拆除内固定。

表2 两组患者的手术相关情况比较

2.2 两组的临床疗效比较 两组术后各时间点VAS评分、ODI指数与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访的VAS评分与术后7 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d两组的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访两组的VAS评分、ODI指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 A组和B组OTBF患者手术前后VAS评分和ODI指数比较（±s）

表3 A组和B组OTBF患者手术前后VAS评分和ODI指数比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.001；与A组比较，bP＜0.001；与术后7 d比较，cP＜0.001

组. n. VAS评. ODI指数术. 术后7 . 末次随. 术. 末次随访A. 30 7.6±0.. 2.6±0.6a. 0.8±0.9ac. 83.1±9.. 15.7±5.3ab B. 32 7.5±0.. 2.9±1.0ab. 1.3±1.0abc. 81.7±10.. 18.6±4.6ab t. 0.825 -0.825 -2.090 0.536 -2.294 P. 0.412 0.083 0.041 0.594 0.025

2.3 两组患者的影像学检查结果比较 两组术后各时间点伤椎前缘高度比、Cobb角与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访，伤椎前缘高度比、Cobb角与术后7 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后7 d两组伤椎前缘高度比、Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访两组伤椎前缘高度比、Cobb角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者的影像学检查结果比较（±s）

表4 两组患者的影像学检查结果比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后7 d比较，bP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05

组. n. 伤椎前缘高度比（%. Cobb角（°）术. 术后7 . 末次随. 术. 术后7 . 末次随访A. 30 45.8±12.. 93.2±4.3a90.2±4.6ac. 23.2±4.. 3.3±2.2a. 6.6±2.9ab B. 32 48.0±8.. 90.8±6.4a83.0±7.7abc. 21.8±5.. 4.1±2.5a9.8±4.0abc t. -0.785 1.731 4.525 1.213 -1.387 6.639 P. 0.436 0.093 ＜0.001 0.230 0.171 0.001

3 讨论

3.1 胸腰椎损伤AO分型和ALOFSAS评分 通过骨折分型和评分选择正确的治疗方法十分重要。新版胸腰椎损伤AO分型从骨折形态[A（A0～A4）、B（B1～B3）、C] 、神经损伤[（N0～N4）、NX] 和病例特异性（M1、M2）3个方面进行分型，该分型系统有详细的骨折形态特征和神经损伤程度，并纳入了骨质疏松状态，较其他骨质疏松胸腰椎骨折分型更为全面[7]。A3型是不完全爆裂骨折，椎体上终板或下终板单一终板骨折，伴椎体后壁破裂。A4 型是完全爆裂骨折，椎体上下终板均骨折，伴椎体后壁破裂。N0型是无神经损伤，M2型是合并症包括骨质疏松、强直性脊柱炎、风湿病等。已有多位学者采用AO分型研究OTBF的手术治疗[8-9]，本研究亦采用该分型系统，纳入病例为A3N0M2型和A4N0M2型。目前，OTBF的手术指征仍然存在较大争议，2013年郝定均等针对骨质疏松胸腰段骨折设计了TLOFSAS评分，该评分系统从骨折形态学改变、MRI检查、骨密度和临床表现4个方面进行记分，评分＜4分可采用保守治疗（正规抗骨质疏松+卧床+支具保护），评分为4分者可采用保守治疗或手术治疗（椎体成形术或椎体后凸成形术），评分≥5分建议手术治疗（椎体成形术、椎体后凸成形术或钉道骨水泥强化附加伤椎椎体成形术）。宋海涛等[10]应用ALOFSAS评分对206例骨质疏松胸腰椎骨折患者进行治疗评估，发现ALOFSAS评分可以较好地量化损伤程度，与VAS评分和ODI指数有较好的相关性，能够指导临床合理选择治疗策略和有效评估治疗效果。本研究亦采用ALOFSAS评分，严格把握手术指征，纳入病例评分均≥5分。

3.2 伤椎固定结合成形的优势 OTBF的手术治疗目前尚未有统一标准术式，一种合理的手术方式应该不仅能术后即刻获得良好的疗效和复位效果，还应能维持中远期的疗效和影像学结果。跨伤椎固定结合伤椎成形是目前广泛用于治疗OTBF的手术方式[11]，椎弓根螺钉可以有效恢复伤椎椎体高度和纠正骨折局部后凸，伤椎骨水泥填充不仅能即刻支撑前中柱，提供伤椎足够的抗压强度和刚度，还能通过“热毒效应”毁损椎体内神经末梢迅速止痛。另外，伤椎前中柱支撑可减小椎弓根螺钉应力负荷，减少内固定失败，椎弓根螺钉的支撑又可减小伤椎轴向应力，减少伤椎再骨折的发生，两者力学优势互补。虽然跨伤椎固定结合伤椎成形治疗OTBF取得了较好的疗效和影像学结果[12]，但仍无法避免远期伤椎椎体高度和骨折局部Cobb 角的丢失。生物力学实验已证实，经伤椎固定的6钉技术固定强度优于跨伤椎固定的4钉技术[13]。临床试验也已证明，经伤椎6钉固定治疗OTBF比跨伤椎4钉固定更有利于改善VAS评分、ODI指数以及维持伤椎椎体前缘高度和后凸Cobb角[14]。在此基础上，HU等[4]提出了伤椎固定结合成形治疗OTBF，末次随访（术后15～32个月）VAS评分、ODI指数、伤椎椎体高度和后凸Cobb角均较术前明显改善，且伤椎椎体高度和后凸Cobb角与术后即刻比较只有轻微丢失。本研究比较分析了伤椎固定结合成形与跨伤椎固定结合伤椎成形治疗OTBF的临床和影像学数据，两组手术时间和手术出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明伤椎置钉操作并未明显增加手术时间及手术创伤。虽然A组较B组有更高的骨水泥渗漏率，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后也未出现骨水泥渗漏相关并发症，提示伤椎置钉不会增加骨水泥渗漏风险。A组内固定失败1例，B组内固定失败5例，两组的内固定失败率比较无统计学差异（P＞0.05），理论上伤椎置钉增加了固定强度和力学稳定性，应该减少内固定失败，笔者考虑可能是因为纳入研究的病例数较少，而未能体现出差异。6例内固定失败病例术前骨密度T值均＜-3.0，因此笔者认为对于严重骨质疏松患者行椎弓根螺钉固定还需慎重。两组术后7 d的VAS评分、伤椎前缘高度比和后凸Cobb角比较无统计学差异（P＞0.05），说明两种术式近期疗效和伤椎复位效果相当。两组末次随访VAS评分、ODI指数、伤椎前缘高度比和后凸Cobb角比较有统计学差异（P＜0.05），A组优于B组，证明伤椎固定结合成形更有利于维持伤椎前缘高度和矢状位Cobb角，远期疗效更佳，所以尽可能恢复和维持正常的影像学排列可以减少术后疼痛和促进脊柱功能康复。

3.3 伤椎固定结合成形的手术要点 OTBF椎体后壁破裂，椎管内骨块占位，甚至椎弓根出现骨折，手术操作中如何防止骨水泥椎管内渗漏和椎管内骨块进一步移位，以及降低置钉风险是关键。术前应行胸腰椎CT三维重建检查，充分评估伤椎椎体周壁破裂严重程度、椎管内占位骨块大小和位置以及椎弓根是否骨折。椎体周壁破裂严重，椎弓根螺钉撑开复位后周壁骨折间隙增大，为减少骨水泥渗漏，在骨水泥注入前先向椎体内填入明胶海绵封堵骨折线，可有效降低骨水泥向四周渗漏；术前设计椎弓根螺钉置钉角度，防止置钉过程中挤压椎管内骨块进一步移位，骨水泥注入位置应在椎体前中柱，防止注入位置偏后挤压椎管内骨块；伤椎椎弓根存在骨折时，避免强行置钉。ZHONG等[15]应用伤椎固定结合成形技术治疗骨质疏松胸腰椎压缩骨折时，术中先行伤椎成形，再置入椎弓根螺钉撑开复位。笔者认为，先伤椎成形再置钉复位的手术顺序欠妥，若骨水泥未完全固化，螺钉复位可能使伤椎与骨水泥间产生间隙，导致术后早期伤椎塌陷；若骨水泥已完全固化，螺钉复位困难，强行复位容易导致螺钉松动拔出，因此建议先螺钉撑开复位再行伤椎成形。骨水泥尽可能注入在椎体前中柱，量不小于4 mL，以便对前中柱进行充分填充支撑，骨水泥注入过程应在C形臂X线机监视下进行，当骨水泥弥散接近椎体后壁时停止注入。骨水泥注入完成后卸下伤椎未置钉侧连接棒，置入该侧伤椎椎弓根螺钉，上棒原位固定，不予撑开。

3.4 本研究的局限性 作为一项单中心、回顾性研究，纳入的病例数较少，随访时间较短，伤椎固定结合成形在术后即刻的伤椎复位和内固定失败方面是否优于跨伤椎固定结合伤椎成形还有待进一步探讨。本研究临床循证等级较弱，今后可进一步做多中心、大样本、前瞻性研究比较两种术式治疗OTBF的疗效和影像学结果。综上所述，伤椎固定结合成形和跨伤椎固定结合伤椎成形治疗OTBF均能取得较为满意的近期疗效，但前者更有利于维持伤椎椎体前缘高度和矢状位Cobb角，远期疗效更优，对于严重骨质疏松患者采用上述两种术式需慎重。