分期治疗前列腺增生合并重度膀胱逼尿肌无力的疗效分析

何桂兵 黄益平 吴慧玲 刘庆 杜小文

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）最常见的病因[1]。发达国家40～59岁男性LUTS的患病率为44%，80岁以上男性患病率可达70%[2-3]，其中有40%男性LUTS患者伴有膀胱逼尿肌无力（detrusor underactivity，DU）[4]。临床研究显示，BPH合并DU患者术后LUTS症状得不到明显改善[5]，通过前列腺电切联合膀胱造瘘手术治疗可以使部分患者膀胱逼尿肌得以恢复，然而重度DU患者的术后效果仍不满意[6]。BPH合并重度DU的理想治疗方式是解除梗阻、改善排尿、减少残余尿量（residual urine volume，RV），最终达到避免上尿路损害、提高生活质量的目的，因此笔者尝试对BPH合并重度DU患者采用膀胱造瘘的方式解除梗阻、引流尿液，并通过一定时间的随访和尿流动力学检查，对膀胱逼尿肌力恢复患者进行二期经尿道前列腺等离子双极剜除术（transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，TUPEP），术后恢复情况满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年11月至2020年1月在金华市人民医院就诊的前列腺增生合并重度DU患者56例。排除标准：伴有膀胱癌或前列腺癌；伴有尿道狭窄；伴有尿路感染；伴有膀胱结石；伴有糖尿病或神经系统疾病；伴有无法进行手术治疗的内科疾病；既往有前列腺或下尿路手术史。最终纳入研究患者共46例，其中4例数据缺失，有42例患者完成随访，年龄（72.0±5.3）岁，病程（7.4±2.4）年，前列腺体积（91.6±11.0）mL。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）膀胱穿刺造瘘术：所有患者膀胱造瘘均在局麻下完成。行TUPEP手术，术前对患者进行系统评估，排除手术禁忌后，在硬膜外或全身麻醉下完成。患者取膀胱截石位，使用ScanMed等离子电切镜，用生理盐水连续灌注，术毕将冲洗出的前列腺组织块送病理检查，术后留置F22 Foly三腔导尿管并持续膀胱冲洗。术后告知患者定时夹闭膀胱造瘘管尝试自行排尿，如若患者无需腹压辅助能够自行排尿，且膀胱RV＜50 mL，则复查尿流动力学，当逼尿肌收缩系数（DECO）＞1时，认为膀胱逼尿肌恢复良好，然后行二期TUPEP，并跟踪随访进行12个月，12个月后复查尿流率和B超（残余尿）；如若患者仍需腹压辅助排尿或膀胱残余尿量＞50 mL，则继续留置膀胱造瘘管。根据患者逼尿肌力恢复情况将患者分为恢复组和未恢复组。（2）TUPEP：经尿道置入电切镜，首先观察寻找精阜、尿道外括约肌、双侧输尿管口、膀胱颈部等重要解剖标志，查看前列腺腺体增生及膀胱内情况，于精阜近端5～7点处用电切襻点切精阜近端尿道黏膜，以推切方式找到增生腺体与外科包膜间隙，用电切镜鞘沿外科包膜逆向钝性分离前列腺中叶并切除，同样电切镜镜鞘沿外科包膜间隙钝性剥离增生的左、右叶至膀胱颈，对靠近膀胱颈部4点及8点处前列腺组织不予完全剥离，于12点处将前列腺切开分成两半，并切除前列腺左右叶，术中边剥离边止血并冲洗出前列腺组织块。

1.3 观察指标 分别在治疗前、膀胱造瘘置管状态逼尿肌力恢复后（以下简称逼尿肌力恢复后）和TUPEP术后12个月，收集患者治疗前最大尿流率（Qmax）、最大尿流率时的逼尿肌压力（Pdetmax）、逼尿肌收缩系数（DECO）、膀胱顺应性（BC）、国际前列腺症状评分（IPSS）、排尿期IPSS（IPSS-V）、储尿期IPSS（IPSS-S）、生活质量评分（QoL），以及逼尿肌力恢复后的Qmax、DECO。术后门诊随访12个月，复查记录Qmax、IPSS、IPSS-V、IPSS-S、QoL、RV等数据。疗效满意的结果定义为，术后IPSS较术前下降50%或IPSS为0～7分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 42例患者术前均以排尿症状为主，而储尿症状较轻，经一期膀胱造瘘后，22例患者逼尿肌力均恢复，20例未恢复。恢复组与未恢复组患者的年龄、病程、IPSS-V、RV、Pdetmax比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 治疗前两组患者的一般资料比较（±s）

表1 治疗前两组患者的一般资料比较（±s）

指. 未恢复组（n=20. 恢复组（n=22. t. P值年龄（岁. 74.20±4.30 70.10±5.40 -2.67 0.010病程（年. 8.40±2.60 6.60±1.80 -2.67 0.010 PV（mL. 94.70±10.50 88.80±11.20 -1.79 0.080 IPSS（分. 27.60±2.90 28.20±2.80 0.72 0.480 IPSS-V（分. 19.00±0.70 18.30±1.00 -2.34 0.030 IPSS-S（分. 8.60±2.70 9.70±2.10 1.58 0.120 QoL（分. 5.30±0.60 5.30±0.60 0.12 0.910 Qmax 5.00±1.10 4.90±1.20 -0.59 0.560 RV（mL. 155.00±23.20 191.00±60.00 -2.61 0.010 Pdetmax（cmH2O. 13.00±1.60 16.40±2.20 5.79 ＜0.001 BC 7.30±3.00 7.90±2.90 0.73 0.470 DECO 0.38±0.06 0.40±0.04 1.37 0.180

2.2 恢复组患者膀胱造瘘后逼尿肌力恢复时间 见表2。

表2 恢复组患者膀胱造瘘后逼尿肌力恢复时间

2.3 恢复组患者逼尿肌力恢复后与治疗前的Qmax、Pdetmax、DECO、BC、RV比较 差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 恢复组患者治疗前与逼尿肌力恢复后的尿流动力学参数比较（±s）

表3 恢复组患者治疗前与逼尿肌力恢复后的尿流动力学参数比较（±s）

尿流动力学参. 治疗. 逼尿肌力恢复. t. P值Qmax（mL/s. 4.70±0.90 9.30±1.40 -12.40 ＜0.001 Pdetmax（cmH2O. 16.40±2.10 52.80±7.70 -21.50 ＜0.001 DECO[cmH2O/（mL·s）] 0.40±0.04 1.14±0.14 -21.20 ＜0.001 BC 7.90±2.90 30.00±7.50 -13.80 ＜0.001 RV（mL. 155.00±23.20 47.70±11.50 17.30 ＜0.001

2.4 恢复组患者在治疗前、逼尿肌力恢复后以及TUPEP术后12个月的Qmax、IPSS、IPSS-V、IPSS-S、RV比较 TUPEP术后12个月的Qmax、IPSS、IPSS-V、IPSS-S、RV与逼尿肌力恢复后和治疗前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。恢复组所有患者IPSS评分均较术前下降50%，12例患者的IPSS评分降至0～7分。治疗前所有患者膀胱顺应性下降，逼尿肌力恢复后膀胱顺应性均恢复正常水平。见表4。

表4 不同时间点恢复组患者的Qmax、IPSS、QoL、RV比较（±s）

表4 不同时间点恢复组患者的Qmax、IPSS、QoL、RV比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.001；与逼尿肌力恢复后比较，△P＜0.001

指. 治疗. 逼尿肌力恢复. 术后12个月Qmax（mL/s. 4.7±0.. 9.3±1.4*. 12.3±2.1*△IPSS（分. 28.2±2.. 19.5±2.5*. 7.6±2.4*△IPSS-V（分. 18.4±1.. 11.8±2.1*. 2.4±0.8*△IPSS-S（分. 9.7±2.. 7.7±2.4*. 5.2±2.2*△QoL（分. 5.3±0.. 3.4±0.7*. 1.6±1.0*△RV（mL. 155.0±23.. 47.7±11.5*. 26.4±10.9*△

3 讨论

DU的病因复杂，目前仍未完全明确。理论上，DU是由逼尿肌收缩功能障碍相关疾病引起，与逼尿肌本身病变（肌源性）、与神经控制的不同组成部分（神经源性）等因素有关，可能的主要致病因素有糖尿病、神经紊乱、膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）和尚未明确的年龄相关功能障碍。前列腺增生早期病理改变为尿道长度增加，尿道阻力增加，逼尿肌代偿性肥大，逼尿肌收缩力增强。长期BOO和持续逼尿肌代偿性收缩可导致逼尿肌收缩功能受损、肌萎缩、收缩力下降、膀胱过度充盈，最终导致逼尿肌收缩失代偿甚至无收缩。对于BPH合并DU的患者，多数学者采用前列腺手术解除膀胱出口梗阻进行治疗，然而效果多不满意。一项荟萃分析发现，DU患者经尿道手术后的IPSS评分和Qmax改善效果明显低于收缩力正常的患者[5]。重度DU患者常伴有长期的排尿困难和生活质量下降，部分患者甚至需要进行间歇性清洁导尿，而慢性尿潴留会导致逼尿肌收缩力的进一步下降[7]。

本研究采用一期膀胱造瘘，术后定时夹闭膀胱造瘘管并进行长期随访，待膀胱功能恢复后行二期手术，彻底解除逼尿肌受损的梗阻因素。42例患者中有22例（52%）逼尿肌力均恢复至正常水平，有20例患者膀胱造瘘后逼尿肌功能无法恢复，结合相关文献分析，笔者认为主要原因有以下两个方面：（1）受研究时间的限制，部分有恢复潜能的患者未在数据采集前恢复，有理由认为逼尿肌恢复潜能的患者数量可能更多；（2）部分患者逼尿肌力永久性损伤，无法恢复。通过比较恢复组和未恢复组的观察指标发现，两组的年龄、病程、IPSS、残余尿量、治疗前逼尿肌力差异均有统计学意义（P均＜0.05），为进一步探讨影响逼尿肌力的恢复因素提供了相关依据。在实际临床工作中，逼尿肌收缩力恢复不佳的患者一般不进行二期手术治疗，可以为患者避免不必要的手术风险，以及手术效果欠佳给患者自信心带来的打击。在逼尿肌力恢复时间方面，恢复的高峰期在膀胱造瘘6个月之后，6个月之前恢复的患者仅有2例（9.1%），而同期行前列腺手术及膀胱造瘘造瘘的研究，多在术后3个月拔除造瘘管[8]，所以过早拔除造瘘管可能是逼尿肌恢复效果欠佳的主要原因。相较于Pdetmax，笔者判断逼尿肌力恢复的指标DECO可以连续计算逼尿肌收缩力，当DECO＞1时则即可准确判断逼尿肌收缩力正常。本研究中22例患者逼尿肌恢复后DECO均＞1，可认为恢复组患者逼尿肌功能恢复完全。BOO合并DU患者的逼尿肌细胞间隙胶原纤维含量增加、弹性纤维减少、膀胱壁僵硬，膀胱顺应性下降[9]。YU等[10]研究指出，DU患者膀胱顺应性与前列腺手术预后呈正相关。本研究逼尿肌恢复组患者的膀胱顺应性均有不同程度下降，经一期膀胱造瘘后均恢复正常，未恢复组患者膀胱顺应性亦未恢复，因此笔者认为逼尿肌力的恢复与膀胱顺应性的改善密切相关。

男性BPH的主要治疗方式为解除膀胱出口梗阻手术，包括TURP、PVP和HoLEP等。孙灵均等[11]对HoLEP和TURP进行比较研究发现，HoLEP组术后IPSS评分改善更加明显。CHO等[6]对DU患者进行PVP和HoLEP手术，随访5年结果表明HoLEP比PVP逼尿肌收缩力恢复更显著。分析认为，这主要是由于HoLEP对前列腺增生组织的去除更加彻底。本研究采用的前列腺等离子剜除手术是刘春晓教授研创的前列腺腔内手术，结合了开放手术和腔内手术的两大优势，相较于前列腺切除和气化手术，可以切除更多的前列腺组织，使膀胱出口梗阻解除更加彻底[12]。经过膀胱造瘘后，患者的逼尿肌功能虽得以恢复，但梗阻的病因尚未去除，逼尿肌功能仍有可能在长期的膀胱出口梗阻中受损。恢复组患者术后12个月随访发现，Qmax、IPSS、QoL、RV等指标较术前逼尿肌力恢复后仍有明显改善，说明膀胱造瘘术后逼尿肌恢复的患者行前列腺等离子剜除术可以明显改善患者膀胱出口梗阻，避免膀胱出口梗阻再次对膀胱逼尿肌造成损伤。

综上所述，重度DU的前列腺增生患者直接进行前列腺增生手术效果欠佳，采用一期膀胱造瘘，待逼尿肌功能恢复后行二期前列腺等离子剜除手术疗效满意。由于样本量有限，该研究未对影响逼尿肌力恢复的相关因素进行分析，未观察药物、盆底功能锻炼对膀胱功能恢复时间的影响。重度DU的治疗仍是临床一大难题，未来研究若能够结合药物、盆底功能锻炼、生物电刺激等相关因素进行综合治疗，筛选出影响逼尿肌恢复的主观因素，进而改变重度DU的治疗现状，给予前列腺增生合并DU患者二期手术的机会。