肌筋膜激痛点针刺和穴位针刺治疗慢性紧张型头痛的效果比较

吴忧 朱虹 徐林胜 梁顺利 徐彬 侯伯南

紧张型头痛（tension-type headache，TTH）是目前临床上最常见的头痛之一，其中慢性紧张型头痛（chronic tension-type headache，CTTH）是常见类型。CTTH持续时间长，程度较重，影响患者的生活质量。肌松剂、镇痛药等口服药物对TTH有明确疗效，但不宜在CTTH的长期治疗中应用。中医针刺在各类疼痛治疗方面具有明显优势，逐渐被用于CTTH的临床治疗，研究显示有明确疗效[1]，但由于需辨证取穴，而且对提插、捻转等针刺手法有较高要求，限制了其在神经内科的广泛应用。近年来，肌筋膜激痛点（myofascial trigger points，MTrPs）在CTTH患者头痛发病和治疗中的作用得到越来越多学者的关注，头颅部活跃的头面部MTrPs可导致头痛的触发和持续存在[2]，针对MTrPs进行干预处理可能是CTTH的有效治疗措施。采用干针直接针刺MTrPs简便易行，是治疗CTTH非常有潜力的一种方法[3-4]。该研究旨在探讨MTrPs针刺法治疗CTTH的临床疗效，并与传统的穴位针刺法进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性收集2019年1月至2020年12月在浙江中医药大学附属第二医院神经内科收治的CTTH患者129例。（1）纳入标准：符合国际头痛学会发布的第3版诊断标准ICHD-3中CTTH的诊断[5]；年龄20～70岁；有≥2个符合MTrPs诊断标准的MTrPs；自愿参与研究，能够坚持治疗和随访，签署知情同意书。（2）排除标准：年龄＜20岁或＞70岁；脑动脉瘤、高血压病、肿瘤等所致继发性头痛者；正在使用阿片类镇静药、精神类药物、麦角胺类药物、肌松药物或滥用其他药物者；长期酗酒者；合并心、脑、肝、肾、血液等严重疾病者；偏头痛、丛集性头痛等其他原发性头痛者；有晕针反应或其他原因不能接受针刺治疗者；女性患者处于孕期或月经期。按照随机数字表法将所有患者分为MTrPs针刺组、穴位针刺组和药物对照组，每组各43例。除去各组脱落病例，最终纳入研究的MTrPs针刺组41例、穴位针刺组40例、药物对照组41例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法 （1）MTrPs针刺组：寻找以颞肌、胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌、额枕肌、颈夹肌、头半棘肌、枕下肌群为主的颅周肌肉MTrPs，用标记笔标出；患者取坐位或仰卧位，从标记点将毫针（规格：0.25 mm ×40 mm，厂商：吴江市云龙医疗器械有限公司）插入肌肉内20～30 mm，快速（反复前后向快速提插）精确针刺MTrPs以诱发肌纤维的短暂收缩，留针30 min，1次/d，共治疗30 d。（2）穴位针刺组治疗方法：针刺主穴：风池、百会、角孙、合谷 ；配穴：太阳、头维、翳风、后溪、外关、太冲、三阴交。颈肩部肌肉有僵硬感或疼痛感加相应颈椎夹脊、肩井穴；恶心明显者加内关或足三里；焦虑者加印堂；夜寐欠安者加神门、太溪。患者取坐位或仰卧位，穴位常规消毒，进针，平补平泻，得气后留针30 min，1次/d，共治疗30 d。（3）药物对照组：给予盐酸乙哌立松片（规格：50 mg；批号：国药准字H20133175；厂商：卫材中国药业有限公司）口服，50 mg/次，3次/d，共治疗30 d。

1.3 观察指标 （1）头痛发作次数：分别在治疗开始前、治疗结束时和治疗后3个月时，统计患者前30 d内符合TTH诊断的头痛次数。（2）头痛指数：每次发作的疼痛计分乘以每次疼痛持续时间计分之积相加。①每次头痛发作的疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，1条10 cm长的直尺，两端分别标明0（“无疼痛”）和10（“最严重的疼痛”）的字样；0 cm表示无疼痛，0～4 cm轻度疼痛，＞4～7 cm中度疼痛，＞7～10 cm 重度疼痛；2 cm记1分，3～4 cm记2分，5～6 cm记3分，7～8 cm记 4分，9～10 cm记 5分。②疼痛持续时间计分法，数分钟～2 h记1分，＞2～6 h记2分，＞6～24 h记3分，＞24～72 h记4分，＞72 h记5分。（3）头痛影响测评量表-6（HIT-6）评分：分别在治疗开始时、治疗结束时和治疗后3个月进行评估，共涉及剧烈疼痛的频率、日常生活能力受限的频率、头痛时希望躺下休息的频率、头痛时感到疲劳的频率、头痛时感到厌烦和不安的频率、头痛时无法专注于工作或日常活动的频率等6个方面，每个问题的答案分为“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”5个等级，分别记6分、8分、10分、11分、13分，得分越高则说明头痛对生活影响的程度越大；≤49分为Ⅰ级，对日常生活没有或较小影响；50～55分为Ⅱ级，中度影响日常生活；56～59分为Ⅲ级，明显影响日常生活；≥60分为Ⅳ级，严重影响日常生活。（4）临床疗效：疗效百分数=（治疗前头痛指数-治疗后头痛指数）/治疗前头痛指数×100%。90%～100%为基本治愈，55%～＜90%为显效，20%～＜55%为有效，＜20%为无效。总有效率=基本治愈+显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），若方差齐则采用LSD检验，若方差不齐则采用Games-Howell（A）检验；临床等级资料采用秩和检验（U检验）；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 治疗前后各组患者的头痛发作次数和头痛指数比较 治疗前，三组的头痛发作次数和头痛指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束时，三组的头痛发作次数和头痛指数均较治疗前明显减少（P＜0.01），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，药物对照组和穴位针刺组的头痛次数和头痛指数均较治疗前明显减少（P＜0.01），与治疗结束时比较差异有统计学意义（P＜0.05）；MTrPs针刺组的头痛发作次数和头痛指数均较治疗前明显减少（P＜0.01），与治疗结束时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与药物对照组比较，MTrPs针刺组和穴位针刺组患者的头痛指数均明显下降，头痛发作次数减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后各组患者的头痛发作次数和头痛指数比较（±s）

表2 治疗前后各组患者的头痛发作次数和头痛指数比较（±s）

注：与药物对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与各组治疗前比较，cP＜0.01；与各组治疗结束时比较，dP＜0.05，eP＜0.01

组别头痛发作次数（次. 头痛指数治疗. 治疗结束. 治疗后3个. 治疗. 治疗结束. 治疗后3个月药物对照. 15.71±4.26 8.80±2.95c. 11.12±3.33ce. 52.59±10.05 26.02±8.96c. 34.71±7.39ce穴位针刺. 14.70±4.52 8.20±2.65c. 9.68±3.23acd. 55.05±8.11 24.80±7.04c. 27.45±5.61bce MTrPs针刺组15.39±4.07 8.07±2.72c. 8.39±2.80bc. 53.29±9.09 23.83±7.13c. 25.12±5.22bc

2.2 治疗前后三组的HIT-6评分 治疗前、治疗结束时，三组患者的HIT-6评分分级组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；治疗后3个月，HIT-6评分分级情况组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。治疗前，三组的HIT-6评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗结束、治疗后3个月时，三组的HIT-6评分较治疗前均明显下降（P＜0.01），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3个月，药物对照组和穴位针刺组的HIT-6评分均较该组治疗结束时增加（P＜0.01），MTrPs针刺组的HIT-6评分与各组治疗结束时比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 治疗前后三组的HIT-6评分分级比较（n）

表4 三组患者治疗前后HIT-6评分总体均数比较[分，（±s）]

表4 三组患者治疗前后HIT-6评分总体均数比较[分，（±s）]

注：与各组治疗前比较，cP＜0.01；与各组治疗结束时比较，eP＜0.01

组. HIT-6评分治疗. 治疗结束. 治疗后3个月药物对照. 56.54±6.33 48.41±7.75c. 51.10±7.60ce穴位针刺. 56.03±6.65 47.85±7.91c. 49.28±8.12ce MTrPs针刺. 56.73±6.77 47.20±7.31c. 47.68±7.16c

2.3 三组的临床疗效比较 治疗结束时，三组的显效、有效、无效比例组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，三组的显效、有效、无效比例组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗结束时，三组的总有效率无明显差异（P＞0.05）。治疗后3个月，三组的总有效率存在统计学差异（P＜0.05）；穴位针刺组与药物对照组、MTrPs针刺组比较差异无统计学意义（P＞0.05），MTrPs针刺组的总有效率高于药物对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 三组的临床疗效比较

3 讨论

CTTH是临床常见头痛原因之一，其病理生理学机制尚不明确，颅周肌肉或肌筋膜结构持续收缩或缺血被认为是重要因素。目前，CTTH的临床治疗以口服药物为主，肌松剂等口服药物可有效改善头痛症状，但停药后易再发，长期应用还具有一定副作用。中医针刺用于治疗三叉神经痛等头面部疼痛疾病有效[6]，在CTTH的治疗中也具有非常大的潜力，可能是替代药物治疗的理想方法。

CTTH可归属于中医学“头风”“内伤头痛”范畴，多数学者认为其病位在肝，病因与情志密切相关。传统的穴位针刺具有止痛作用，是目前应用最广泛的一种治疗CTTH的针刺方法。太阳、百会、头维、印堂、率谷、风池、合谷为《针灸治疗学》[7]中头痛治疗穴组，也是常规穴位针刺常选穴位，其中使用频率最高的是风池、百会、太阳、合谷和太冲[8]，合谷被认为善治头面之疾[9]。此外，根据辨证类型及患者伴随症状，也可选用列缺、神门、太冲、完骨、外关等穴位[10]。多想临床研究与实践表明，穴位针刺可有效治疗CTTH且长期有效[11-13]。但也有研究认为，穴位针刺与假针刺相较，对疼痛症状改善的幅度可能很小[14]，不同的穴位选择以及针刺手法的疗效存在差异，而且针刺方式、留针方式、治疗频率也会影响治疗效果[15-17]。

MTrPs是骨骼肌内可触及之紧绷肌带内所含的局部高度敏感的压痛点，也称触发点，被按压时可激发特征性的整块肌肉痛并扩散到周围或远隔部位[2]，对CTTH的发生起重要作用[2]。头面部MTrPs可导致CTTH的触发和持续存在，CTTH患者的头部、颈部及肩部肌肉中存在多个活跃的激痛点[18]。最近的一项随机对照临床试验，采用干针针刺头颈部肌肉组织的激痛点，发现激痛点干针治疗在降低CTTH患者的头痛强度、频率、持续时间以及提高生活质量方面是有效和安全的[19]。有学者认为，针刺MTrPs可直接释放其内部压力来降低张力，降低激痛点的活性，促进血液循环和局部炎症、致痛物质的排泄和吸收，解除肌筋膜和肌肉痉挛，修复受损的肌筋膜和肌肉，从而快速有效地改善疼痛症状[20]。干针刺法可能改变改善局部肌肉的血流量、氧合程度、活化方式和运动范围，并改善激痛点的生化环境[21]。因此，采用干针直接针刺MTrPs可能是治疗CTTH非常有潜力的一种方法，但目前针对MTrPs针刺治疗CTTH的相关临床研究数据非常有限，影响其在临床上的推广应用。

笔者对MTrPs针刺和常规穴位针刺的疗效进行比较研究，并以CTTH临床常用治疗方案（口服乙哌立松片）作为药物对照，结果表明MTrPs针刺和常规穴位针刺治疗30 d均可有效减少患者的头痛次数和头痛指数，而且疗效相当，与口服乙哌立松片的疗效同等；治疗后3个月，MTrPs针刺和常规穴位针刺的疗效相当，且均优于药物对照组。该研究还观察到，口服乙哌立松片和穴位针刺的疗效均随着治疗结束时间的延长而减退，但MTrPs针刺治疗后3个月的头痛次数和头痛指数与治疗结束时无明显差异，提示MTrPs针刺能够更稳定的保持长期疗效。HIT-6评分的结果显示，三种治疗方法均可明显减轻头痛对患者生活影响的程度，治疗结束时三组的改善程度相当，治疗后3个月穴位针刺和口服药物的改善作用减退，但MTrPs针刺仍能保持与治疗结束时同等的改善作用，且对日常生活没有或较小影响的患者人次最多。疗效评定结果表明，治疗结束时三种治疗方法均有较高的总有效率，治疗后3个月时三种治疗方法的总有效率均有不同程度的降低，但MTrPs针刺的总有效率和显效人数明显优于口服药物组。由此可见，MTrPs针刺和常规穴位针刺治疗CTTH均有效，而且疗效相当，长期疗效均优于口服药物，MTrPs针刺可能较穴位针刺显示出更稳定、持久的作用。

综上所述，MTrPs针刺作为一种新的针刺方法，将传统的中医治疗技术与西医理论相结合，可行性强且不需辨证取穴，较穴位针刺操作更简便、疗效相当且更为持久，在治疗CTTH方面具有独特优势和很大潜力，值得临床推广。此外，针刺治疗CTTH的具体机制目前尚未明确，可能存在中枢和外周镇痛的多种机制，深入探讨其作用机制将为针刺方法在CTTH中的临床应用提供更多的证据支持，是CTTH今后的一个研究思路和方向。