高频彩超在胫后动脉穿支皮瓣修复胫骨前内侧钢板外露中的应用

李浙峰 周光伟 王峰 徐东 戴箴言 彭伟雄

胫骨前内侧钢板外露是下肢骨折中常见的合并症，由于胫骨前方软组织少，抗感染及修复能力差，损伤、感染后皮肤容易坏死，临床上遇到往往很棘手[1]。胫后动脉穿支具有较稳定的肌间隔穿支、较粗的穿支管径、较长的可利用蒂部及较薄的皮瓣等特点，在修复小腿的皮肤缺损中得到广泛推广及运用[2-3]。但穿支血管的位置和口径存在变异，以经典的血管解剖进行穿支皮瓣设计的可靠性较低[4-5]，而高频彩超可以精确探测穿支血管并定位[6]。因此，笔者尝试应用高频彩超对胫骨内侧钢板外露的患者进行术前胫后动脉穿支血管探测与定位，并用胫后动脉穿支皮瓣修复皮肤缺损，来判断高频彩超对穿支皮瓣术前探测的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年12月温州市中医院收治的胫骨远端骨折术后前内侧钢板外露患者11例。其中，男8例，女3例；年龄25～56（37.5±8.9）岁；右侧7例，左侧4例；致伤原因，车祸伤5例、摔伤3例、重物砸伤3例；开放伤（均为gustilo分型1-2型）6例，闭合伤5例；病程1～20（6.8±4.9）个月；伴有腓骨骨折者7例；创面缺损面积1.5 cm×2 cm～ 4 cm×8 cm；钢板外露时间3周～1年半；其中3例骨折已愈合。所有胫骨骨折均采用前内侧钢板并出现钢板外露，但不伴急性感染征象。创面分泌物细菌培养结果显示，金黄色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌1例、绿脓杆菌1例、阴性5例。

1.2 治疗方法 （1）仪器：超声仪器为意大利Esaote Mylab class C，应用其线阵探头和容积探头，频率10～18 MHz，彩色多普勒超声（CDFI）频率6.3 MHz，CDFI调节至最为敏感且不产生彩色噪音，操作者为同一超声科医师，并固定各参数值以尽量控制操作差异，确保受试者接受相同条件检查。（2）术前准备：术前常规行血常规、血沉、CRP、生化、创面分泌物细菌培养、患肢X线及CT等检查，排除骨髓炎可能，判断骨折愈合情况。11例均无骨髓炎，对于骨折已愈合者予拔除钢板，再行皮瓣覆盖，如愈合不佳，则予创面直接覆盖。（3）穿支定位：患者患侧卧位，在患肢小腿内侧以内踝尖部与跟腱之间中点和胫骨内侧髁连线，为胫后动脉体表投影，进行高频彩超定位，利用探头在胫后动脉小腿体表投影轴线上进行胫后动脉及其穿支探测。确定胫后动脉各个穿支的位置、直径和走行，并在体表标出穿支的位置。（4）手术操作：先予创面扩创，清除坏死皮肤、瘢痕组织及炎性肉芽组织，直至软组织创面新鲜渗血，创面充分止血；采用前侧或者后侧切口，达深筋膜，沿深筋膜下，在比目鱼肌和趾长屈肌间隙找到供应皮瓣的胫后动脉穿支，寻找胫后动脉穿支并在体表标出其位置，观察其走行方向，并确定其进入皮肤。高频彩超下对穿支进行直径及流量测量，结合就近原则最后选择1条最合适穿支。以最合适穿支穿出点为皮瓣的点，根据创面的形状设计皮瓣，通常皮瓣面积大于缺损创面的10%～15%。切取皮瓣边缘，保留穿支蒂部进行旋转或者推移。供区创面予以直接缝合，不能直接缝合的取中厚皮片植皮修复。（5）术后处理及随访：术后患肢抬高，注意保暖，保持踝关节中立位，皮瓣蒂部无张力位石膏固定2周，常规抗炎、抗痉挛、抗凝等治疗，定期复查血常规、CRP，观察局部有无炎性反应，密切观察皮瓣色泽、张力、毛细血管反应、皮温等指标。2周后拆线，随访6～12个月，指导足踝部功能锻炼，并继续观察皮瓣色泽、张力、毛细血管反应、皮温等指标及供区部位的瘢痕、感觉和功能情况。

2 结果

11例患者共在胫后动脉区域找到27支穿支，每个区域（2.60±0.45）个穿支。穿支动脉直径（2.50±0.31）mm，穿支主要分布在小腿中下段。本组11例病例创口均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活。皮瓣血运良好，外形满意，质地柔软，色泽与受区近似，无骨髓炎及窦道形成，所有病例均获得随访，随访6～12（8.5±1.9）个月。骨折愈合情况良好，踝关节功能恢复正常，患者均对术后疗效表示满意。

3 讨论

胫骨远端骨折是临床上较为常见的骨折类型，且往往伴有腓骨骨折，约占成人长骨骨折的7%[7]。由于解剖特点，当外力冲击时胫骨远端更易形成应力集中，从而导致骨折，往往由高能量暴力引起，大部分为开放性损伤，伤后骨折周围软组织损伤较重[8]。而且，胫骨前方软组织少，抗感染及修复能力差，损伤、感染后皮肤极易出现坏死，因此常导致胫骨远端钢板外露[1]。对胫骨远端闭合性骨折软组织损伤程度的重视不够、骨折内固定时间或方式选择不当等医源性因素，是导致术后软组织缺损及钢板外露的重要原因[9]。

高频彩超评估穿支血管具有准确、科学及无创性，该研究在患肢小腿上使用这种成像方式，通过比较直径或流量来评估哪条穿支成功率最高。一般对直径＞0.5 mm的穿支认为十分可靠，但对直径＜0.5 mm的穿支认为并不可靠[10]。此外，采用高频彩超可以判断探测到的穿支是肌皮还是肌间隔穿支，经综合考虑选择出比较容易剥离且直径或血流可靠的一支，以缩短手术时间。再者，此类创伤常常为高能量暴力所致，存在穿支损伤的可能，利用彩色多普勒探测胫后动脉穿支情况，可以明确有无安全穿支存在，大大提高皮瓣切取的成功率。相较于手持多普勒，彩色多普勒可以更好了解穿支的位置，外科医师可以在更接近术前标记的地方进行解剖，避免损伤穿支血管，在术中快捷、安全地剥离皮瓣。彩色多普勒的缺点是，在较小的医院可能无法使用，并且使用彩色多普勒探测穿支血管往往需要训练有素的专业技术人员，而且一般只能提供二维图形，不像MRA和CTA可以提供三维图像。

胫后动脉穿支皮瓣由葡萄牙学者AMARANLE于1986年首次报道应用于修复小腿及足踝创面，其皮瓣可切取范围大，皮瓣薄而软，厚度合适，供区往往可以直接缝合，且较隐蔽；皮瓣色泽、质地与受区相似，外观较为满意[11]，尤其适合修复小腿下1/3及足踝部的创面缺损[12]。临床上，胫骨远端骨折常常同时伴有腓骨骨折，手术内固定腓骨骨折时，切口容易伤及腓动脉穿支，并且瘢痕纤维容易影响腓动脉穿支皮瓣。因此，在处理胫骨远端钢板外露时，胫后动脉穿支皮瓣可能更适合。CHAN等[13]解剖了15例尸体，左、右腿共30腿，发现胫后动脉穿支具有以下特点：主要分布在小腿中下段，1条穿支动脉有2条伴行静脉；主要是肌间隔穿支，穿趾长屈肌与比目鱼肌之间的肌间隔；肌间隔穿支出现较稳定，穿支管径较粗，可利用长度较长，皮瓣较薄，胫后动脉穿支皮瓣获取较容易，且带蒂旋转或推移不需要显微操作。本组11例患者中，胫后动脉穿支数量以2支（7例）、3支（4例）为主，85.3%分布在小腿中段及下段（距内踝4～7 cm处），与术中探查符合率达98.3%，基本与文献报道相符。另外，肌间隔穿支较肌皮穿支出现较恒定且获取更容易，因此本研究中只有1例未发现肌间隔穿支，而采用了肌皮穿支，其余均采用肌间隔穿支。

综上所述，胫后动脉穿支出现较稳定，一般在中下段，且以肌间隔穿支为主，穿支获取较容易，不需要显微操作。同时，通过高频彩超能够科学、无创、准确评估胫后动脉穿支血管情况，从而大大提高皮瓣切取的成功率、缩短手术时间，值得临床推广。