针刀治疗颈源性头痛的Meta分析

2022-07-18肖田甜李向荣王希典

中国医学创新 2022年13期

肖田甜李向荣王希典

【摘要】目的：分析评价针刀治疗颈源性头痛的临床效果，为临床选择针刀治疗颈源性头痛提供依据。方法：检索知网、维普、万方、中国生物医学、PubMed、Cochrane图书馆等数据库中关于针刀治疗颈源性头痛的临床随机对照试验研究（RCT），检索从建库至2021年12月为止的文献，使用Revman 5.3软件对数据进行Meta分析。结果：检索出16篇文献，共1 688例患者，结果显示针刀疗法在总有效率、视觉模拟评分法（VAS）评分、关节活动度（ROM）评分改善等方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针刀治疗颈源性头痛效果明显优于对照组，值得临床推广使用。

【关键词】针刀颈源性头痛 Meta分析系统评价

Meta Analysis of Acupuncture in the Treatment of Cervicogenic Headache/XIAO Tiantian， LI Xiangrong， WANG Xidian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -171

[Abstract] Objective： To analyze and evaluate the clinical efficacy of acupuncture in the treatment of cervicogenic headache， and to provide a basis for clinical selection of acupuncture in the treatment of cervicogenic headache. Method： The databases of CNKI， VIP， Wanfang， China Biomedical， PubMed， Cochrane Library and other databases were searched for clinical randomized controlled trials （RCTs） of acupuncture in the treatment of cervicogenic headaches， from the database establishment to December 2021. The data were meta-analyzed using Revman 5.3 software. Result： A total of 1 688 patients were retrieved from 16 literatures. The results showed that acupuncture therapy was significantly better than the control group in terms of total effective rate， visual analogue scale （VAS） scores， and range of motion score （ROM） score， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of acupuncture on cervicogenic headache is significantly better than that of the control group， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acupuncture Cervicogenic headache Meta-analysis Systematic review

First-author’s address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.040

頸源性头痛（cervicogenic headaches，CEH）是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性疾病引起的一组以慢性、反复发作性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征[1]。其是临床常见的头痛类型之一，疼痛性质是牵涉痛[2]。普通人群（18～65岁）中，CEH伴或不伴其他类型头痛患病率为4.1%，单纯CEH（不伴其他类型头痛）患病率为2.2%[3]，在严重的头痛患者中CEH的患病率甚至高达17.5%[4]。近年来颈源性头痛的发病率逐年增加，同时伴随着发病年龄的年轻化。颈源性头痛易反复发作，迁延不愈，每次发作的持续时间较长，并伴随有不同程度的颈部及肩臂部症状，给患者的工作、学习和生活带来了不便。随着病情的发展，疼痛逐渐加重，由此导致患者出现精神萎靡、注意力减弱、情绪不稳、容易激动、暴怒、认知障碍等心神功能异常症状，严重影响颈源性头痛患者的生活质量，给患者的身心带来极大的困扰[5]。但是，目前对于该疾病的研究及治疗方案还在探索之中，尚未有理想的根治药物和方法。因此，如何迅速缓解症状，降低复发率，乃至根治疾病成为迫切需要解决的重要问题。

通过在临床的观察中发现，针刀治疗颈源性头痛的效果较好，也能够被大多数患者所接受。目前对于颈源性头痛的治疗尚无明确的治疗方案，药物是治疗颈源性头痛的首选方法之一[5]。当前用于治疗颈源性头痛的药物主要有非甾体类消炎药物、镇痛药物及解痉药物等[6]。不过，这些药物对于治疗颈源性头痛尚未有试验或临床证据支持[7]。而且，药物治疗颈源性头痛只能暂时缓解症状，停止服药后仍会复发，不能达到根治的效果。其他的治疗方法，如微创神经阻滞注射治疗、神经射频热凝术、C2、C3背根神经节脉冲射频治疗、颈椎开放性手术等尚未有高级别的疗效证据支持[8-9]。中医对于颈源性头痛的治疗方法有中药方剂、针刺、艾灸、推拿、整脊、穴位注射、穴位埋线等，这些治疗方法在临床中都取得了一定的效果，但是中医也还没有统一的治疗颈源性头痛的标准。因此，找到一种安全、有效、减少疾病复发率的治疗方法变得尤为重要。

针刀作为一种微创中医疗法，近年来发展迅速。有数据提取及评价分析显示，针刀治疗颈源性头痛的近期有效率、远期有效率、近期治愈率、远期治愈率都明显高于非针刀疗法[10]。本研究通过对针刀治疗颈源性头痛在总有效率、视觉模拟评分法（VAS）评分、关节活动度（ROM）评分改善等方面进行Meta分析，为临床应用针刀疗法治疗颈源性头痛提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略文献检索应用计算机检索相关的中文及英文文献。中文文献主要检索知网、维普、万方、中国生物医学等数据库，英文文献主要检索PubMed、Cochrane图书馆等数据库。检索时间为从数据库建库开始，至2021年12月为止，检索内容为关于使用针刀治疗颈源性头痛的临床随机对照试验（RCT），中文检索词为“颈源性头痛”加“针刀”或“小针刀”，英文检索词为“cervicogenic headaches”或“CEH”加“needle knife”或“small needle knife”。

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：（1）研究方法为临床随机对照试验研究（RCT），试验的随机对照中要带有“随机”“随机分为”等词语或语句，不论其是否使用盲法;（2）研究对象必须为确诊为“颈源性头痛”的患者，要有明确的诊断、纳入和療效评价标准，除此之外，不限制患者的一般情况;（3）治疗（干预）方法试验组以针刀治疗为主，同时可配合中药或其他中医辅助治疗措施或西医治疗措施，对照组治疗方法为不同于针刀治疗的其他针刺方法或其他中医疗法或西医疗法;（4）结局指标为总有效率、VAS评分、ROM评分中的一项或全部。排除标准：（1）除临床研究文献以外的其他文献，如动物实验、医案分享、经验分享、会议文献等;（2）重复发表的文章;（3）针刀治疗为辅助疗法;（4）设有多个对照组;（5）未设置对照组或设计为个体前后对照;（6）诊断标准不明确;（7）结局指标不明确;（8）综述性文章。

1.3 文献资料提取与质量评价文件的筛选由2名检索人员进行，需要收集的信息有：文献的第一作者、发表时间（年份）、各个分组的样本量（试验组、对照组等）、试验选取的随机方法、各个分组的治疗方法及疗程（试验组、对照组等）、判断试验结果的结局指标（VAS、疗效指标等）等。若过程中出现意见分歧，则由2名检索人员进行讨论，得出一致结果。选用改良的Jadad评分量表进行文献评价，由2名研究者独立进行，若2名研究者对于纳入的试验研究的评价结果有明显差异，应由其共同阅读后讨论解决。评分总分为7分，0分文献不作为纳入研究，1～3分作为纳入研究并评价为低质量研究，4～7分作为纳入研究并评价为高质量研究[11]。

1.4 统计学处理本次研究纳入的数据选用RevMan 5.3软件进行分析。进行统计学分析前应对纳入的数据进行异质性检验。若异质性检验结果为P>0.1，I2≤50%，选用固定效应模型;若其不符合P>0.1，I2≤50%，但可以探索到其异质性来源，则选用随机效应模型;若不可以探索到其异质性来源，则选用描述性分析。本研究所纳入的数据为二分类变量和连续型变量，分别选用相对危险度（RR）及其95%可信区间（con-fidence interval，CI）、标准化均数差（SMD）及其95%CI为效应指标。对于发表偏倚采用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 检索结果通过对知网、维普、万方、中国生物医学、PubMed、Cochrane图书馆等数据库的检索，最后共检索到符合检索时间及检索词的文献612篇，经过筛选排除重复发表的文献、除临床研究以外的其他文献后，剩余55篇文献，再通读全文，根据纳入与排除标准，最终筛选出符合标准的文献16篇[12-27]。流程图见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和风险评估在最终纳入的临床随机对照研究中，共有1 688例患者，其中治疗组859例，对照组829例。在纳入的文献中，文献[12-21]治疗组为针刀联合其他疗法治疗CEH，包括手法复位、正骨手法、中药、西药等。文献[22-27]治疗组为单独针刀治疗。对照组的治疗方法有手法复位、针刺、牵引、中药、西药、神经阻滞等。纳入文献的基本信息及质量评价见表1。纳入的文献中，有1个研究采用“计算机随机”[23]进行分组，有2个研究提及采用“随机试验方法”[25]“随机对照原则”[20]进行分组，有9个研究仅提及“随机”字样[14-17，19，21-22，26-27]，有4个研究未提及分类方法[12-13，18，24]。所有16个研究均未提及盲法。经改良的Jadad评分量表评价后，有5篇文献为6分[14-15，20，23，26]，有1篇文献为5分[21]，有6篇文献为4分[16-19，25，27]，有4篇文献为3分[12-13，22，24]。见表1、图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率纳入的所有文献均有总有效率这一结局指标，对16篇文献[12-27]进行总有效率的比较。其中治疗组859例，对照组829例。通过异质性检验后（P=0.97，I2=0）选用固定效应模型，分析结果显示，治疗组总有效率高于对照组[RR=1.21，95%CI（1.16，1.25），Z=9.84，P<0.000 01]。依据针刀联合其他疗法以及单用针刀疗法进行亚组分析。单用针刀疗法中，治疗组372例，对照组368例。分析结果显示，单用针刀疗法治疗组总有效率高于对照组[I2=0，RR=1.20，95%CI（1.13，1.26），Z=6.18，P<0.000 01]。针刀联合其他疗法中，治疗组487例，对照组461例。分析结果显示，针刀联合其他疗法治疗组总有效率高于对照组[I2=0，RR=1.21，95%CI（1.16，1.28），Z=7.67，P<0.000 01]。见图3。对纳入文献的总有效率进行漏斗图分析，结果显示，单独针刀疗法分布更靠近中线，针刀联合其他疗法分布较分散，但中线两侧均有分布。见图4。

2.3.2 VAS评分有5篇文献[14，16-17，22-23]对治疗前后的VAS评分进行了比较，其中治疗组226例，对照组226例。通过异质性检验后（P=0.30，I2=18%）选用固定效应模型，分析结果显示，治疗后，治疗组的VAS评分改善优于对照组[SMD=-1.09，95%CI（-1.29，-0.89），Z=10.73，P<0.000 01]。見图5。

2.3.3 ROM评分有3篇文献[12，16，23]对治疗前后的ROM评分进行了比较，其中治疗组108例，对照组108例。通过异质性检验后（P=0.17，I2=43%）选用固定效应模型，分析结果显示，治疗后，治疗组的ROM评分改善优于对照组[SMD=-0.91，95%CI（-1.19，-0.63），Z=6.33，P<0.000 01]。见图6。

3 讨论

颈源性头痛是一组临床综合征，中医学中没有“颈源性头痛”这一名词。中医从颈源性头痛的临床症状和发病特点出发，把本病隶属于中医学“头风”“头痛”“筋痹”“项痹病”等范畴[28-32]。

历代医家及现代的临床研究表示，引起头部、颈项部疾病的病因中主要以风邪为主。风邪在侵袭人体的同时还会夹寒、夹热、夹湿邪而发病。风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。风热外袭，上扰清窍，窍络失和。风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“如被坠堕打伤，震动盖骨缝，以致脑转拧疼痛，昏迷不省人事。”伏案久坐，气血运行缓慢，加之颈部肌肉长期处于同一状态，容易引起局部气血运行不畅，最终导致气血瘀滞，筋肌失养，从而形成“筋出槽、骨错缝”，也可造成疼痛[33]。

近年来的研究中，也有学者对颈源性头痛的病因病机提出了自己的看法。有人认为头痛的病因常为感受寒、湿、火热等外邪，寒邪遏郁阳气，使阳气化热而上行，火热之邪上犯清窍，湿邪蒙蔽清窍，从而引发头痛[34]。姚旭等[35]认为颈源性头痛属于“颈痹”范畴，其病因为感受风、寒、湿邪。病机为外邪侵袭，阻滞经络，不通则痛。还有学者根据中医八纲辨证，认为本病以阴证、里证、寒证、虚证多见[36]。李正祥[37]认为本病病机多为经脉不通、瘀血阻滞、气血郁滞、精血亏虚、脉络失养等，病因多为风寒外袭、外伤、劳损、情绪抑郁、脏腑受损等，并且认为该病的病变部位主要为太阳经及少阳经。

针刀，顾名思义，由“针”和“刀”两部分结合而成。其“针”的部分，可以发挥针刺的作用，如疏经通络，活血化瘀等。其“刀”的部分具有外科手术刀的作用，能够将粘连的组织分离，对病变部位进行松解，从而达到治疗的目的[38]。有临床研究表明，小针刀对于病理性疼痛有很好的缓解作用。有动物研究结果显示，针刀治疗可以对血清中的5-羟色胺和β-内啡肽的含量进行调节，从而减缓病理性疼痛造成的炎性反应，达到缓解局部疼痛的目的[39]。陈幼楠[40]通过对膝关节炎大鼠进行针刀治疗试验后发现，针刀治疗可以减少炎性因子的释放，对局部软组织进行修复，恢复病变部位的血液流动。颈源性头痛也是病理性疼痛的一种，多为血液瘀滞导致局部脉络瘀阻，头部的血液多从颈项而过，颈项部肌肉脉络瘀阻，导致气血不能上供于头部，继而引发头痛。因此颈部软组织的损伤、病变是引发颈源性头痛的根源，要想缓解颈源性头痛，改善颈部软组织的损伤及病变是治疗的关键，而针刀的治疗作用正是缓解肌肉组织的炎性病变及损伤。因此，针刀治疗颈源性头痛的数据挖掘研究具有临床意义，可以通过对其相关的临床研究推动针刀治疗在临床上的应用。

Meta分析显示，针刀治疗在总有效率、VAS评分改善、ROM评分改善方面均优于其他疗法，且亚组分析显示，针刀联合其他疗法和单用针刀疗法在总有效率方面均高于其他疗法，为针刀治疗颈源性头痛的临床优势提供了理论依据，为针刀疗法在临床上的推广提供了理论支持。但本研究还存在不足之处：（1）纳入文献中的治疗方法虽都为针刀疗法为主，但针刀的操作方法、进针部位、进针深度、治疗时间、治疗疗程等存在差异;（2）对照组治疗方法较多，无统一标准;（3）本研究纳入的文献有部分质量较低，可能会影响最后分析的结果;（4）纳入文献的结局指标过于单一，缺少客观指标;（5）纳入文献样本量较少，可能存在片面性。待日后有更多、更高质量的文献后，再予以进一步分析及讨论。

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