维持性血液透析患者营养不良的影响因素分析

张洪语 靳蕊霞

【摘要】 目的：探讨维持性血液透析（MHD）患者发生营养不良的影响因素。方法：选取2019年9月-2020年9月锦州医科大学附属第一医院血液净化中心收治的MHD患者110例为研究对象，收集一般资料及临床指标。应用老年营养风险指数（GNRI）进行营养状态评估，分为营养正常组及营养不良组，统计MHD患者营养不良的患病率，比较两组各项指标，并进行多因素logistic回归分析。结果：GNRI评估结果得出营养正常组51例（46.4%），营养不良组59例（53.6%）。两组年龄、实际体重、体重指数、血红蛋白、总白蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素、血磷、甲状旁腺激素、超敏C反应蛋白、白介素-6、腫瘤坏死因子-α相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析提示年龄、甲状旁腺激素、超敏C反应蛋白、白介素-6均是导致MHD患者营养不良的危险因素（P<0.05），血清白蛋白是MHD患者发生营养不良的保护因素（P<0.05）。结论：维持性血液透析患者营养不良的发生率较高，年龄、甲状旁腺激素、超敏C反应蛋白、白介素-6均是MHD患者发生营养不良的独立危险因素，血清白蛋白是MHD患者发生营养不良的保护因素。

【关键词】 维持性血液透析 营养不良 影响因素

Analysis of Influence Factors of Malnutrition in Maintenance Hemodialysis Patients/ZHANG Hongyu， JIN Ruixia. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -156

[Abstract] Objective： To investigate the influence factors of malnutrition in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Method： A total of 110 patients with MHD admitted to the Blood Purification Center of the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from September 2019 to September 2020 were selected as the study subjects. General data and clinical indicators were collected， and nutritional status was assessed by geriatric nutritional risk index （GNRI）， they were divided into normal nutrition group and malnutrition group， the prevalence of malnutrition in MHD patients was analyzed， the indexes of the two groups were compared， and multivariate logistic regression analysis was conducted. Result： The results of GNRI assessment showed that 51 cases （46.4%） in the normal nutrition group and 59 cases （53.6%） in the malnutrition group. There were statistically significant differences in age， actual body weight， body mass index， hemoglobin， total albumin， prealbumin， serum albumin， creatinine， urea， blood phosphorus， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein， interleukin-6 and tumor necrosis factor-α between two groups （P<0.05）. logistic regression analysis indicated that age， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein and interleukin-6 were risk factors for malnutrition in MHD patients （P<0.05）， serum albumin was a protective factor for malnutrition in MHD patients （P<0.05）. Conclusion： The incidence of malnutrition in patients with MHD is high， age， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein and interleukin-6 are independent risk factors for malnutrition in MHD patients， serum albumin is a protective factor for malnutrition in MHD patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis Malnutrition Influence factors

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.037

随着终末期肾病的患病率逐年提高，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是延长尿毒症患者生命的重要手段之一。长期的透析治疗、激素紊乱及蛋白质能量消耗均会引起患者营养状态发生改变[1]，营养物质的摄入不足、吸收障碍及流失过多成为MHD患者营养不良的主要因素。持续性的营养不良易引起患者贫血、频发感染、免疫功能下降、动脉粥样硬化等相关不良并发症[2]，严重威胁着MHD患者的生活质量及生存率。老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）是评价MHD患者长期营养状态的新工具，对营养评估及优化治疗至关重要[3]。目前国内常用于评价MHD患者营养状态的工具主要有主观综合营养评估（SGA）、改良主观综合营养评估（MQSGA）等，但对于GNRI的相关研究却鲜有报道。本研究旨在运用GNRI评估MHD患者的营养状况，探讨影响MHD患者营养状态的危险因素，为临床防治提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月-2020年9月锦州医科大学附属第一医院收治的MHD患者110例为研究对象。（1）纳入标准：①年龄≥18岁;②采用自体动静脉内瘘，透析滤器及透析液相同，透析时间≥3个月，4 h/次，3次/周，血流速度控制在200～300 mL/min，透析液的流速为500 mL/min;③精神正常，病情稳定，愿意进行各项临床指标检测。（2）排除标准：①近期发生过急性感染、手术、创伤;②原发性甲状旁腺功能亢进;③既往接受过甲状旁腺手术;④自身免疫系统疾病及血液系统疾病;⑤恶性肿瘤病史。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 （1）一般资料：年龄、性别、身高、实际体重、理想体重、体重指数（BMI）、透析龄及原发病情况;（2）临床指标：透析日清晨空腹抽取静脉血进行检测，包括白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、总白蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素（UR）、尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2-MG）、胱抑素C（Cys C）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血钙（Ca）、血磷（P）、血钾（K）、血钠（Na）、铁蛋白（FER）、甲状旁腺激素（PTH）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

1.2.2 患者营养状态评估 应用GNRI评价MHD患者的营养状况，GNRI的计算公式如下：GNRI=1.489×血清白蛋白+41.7×（实际体重/理想体重），若实际体重>理想体重，则两者比值按1计算，用干體重表示透析患者的实际体重。男性理想体重=0.75×身高-62.5;女性理想体重=0.60×身高-40。GNRI的分级：GNRI<82为高度营养风险，82≤GNRI<92为中度营养风险，92≤GNRI≤98为低度营养风险，GNRI>98为无营养风险。Yamada等[4]的研究结果提示，以营养不良-炎症评分（MIS）作为参考，当GNRI<91.2时，则考虑MHD患者存在营养不良。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件对所得数据进行统计学处理。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;多因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状态评估 110例MHD患者的GNRI值为（92.83±4.57），其中无营养风险18例（16.4%），低度营养风险35例（31.8%），中度营养风险47例（42.7%），高度营养风险10例（9.1%）。以GNRI分界值为91.2，分为营养正常组51例（46.4%）与营养不良组59例（53.6%）。

2.2 两组一般资料比较 入组的110例MHD患者，男62例，女48例;年龄23～69岁，平均（50.47±10.06）岁;透析龄14～53个月，平均（36.41±6.65）个月;基础疾病：慢性肾小球肾炎61例（55.5%），糖尿病肾病24例（21.8%），高血压肾病15例（13.6%），多囊肾10例（9.1%）。营养不良组年龄高于营养正常组，实际体重、BMI均低于营养正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组性别、透析龄、理想体重及原发病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.3 两组临床指标比较 营养不良组Cr、UR、P、PTH、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于营养正常组，而Hb、TP、PA、ALB均低于营养正常组（P<0.05）。两组WBC、PLT、UA、β2-MG、Cys C、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Ca、K、Na、FER水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 影响MHD患者营养状态的多因素分析 多因素logistic回归分析提示，年龄、PTH、hs-CRP、IL-6均是引起MHD患者发生营养不良的独立危险因素，ALB是MHD患者发生营养不良的保护因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

MHD患者普遍存在着蛋白质-能量营养不良，其发生率为18%～75%，这不仅会影响透析的治疗效果，还会增加患者的住院负担[5-6]。食欲下降、厌食、消化不良及胃肠道功能紊乱均是MHD患者营养摄取下降的主要因素，且在透析过程中也会消耗大量的氨基酸及能量，造成负氮平衡。这种长期存在的营养物质摄取不足及消耗加剧，可导致MHD患者出现不同程度的营养不良。老年营养风险指数（GNRI）是一种客观、简便的营养风险筛查工具[7]，并且与MHD患者不良临床并发症及全因死亡率密切相关[8-9]。Yamada等[10]发现GNRI可长期动态监测MHD患者的营养状态，并能够预测死亡率。本研究应用GNRI评估MHD患者的营养状态，发现营养不良的发生率为53.6%，与国内外研究结果相接近[11-12]。对于MHD患者来说，积极寻找发生营养不良的危险因素，对提高生活质量及降低病死率具有重要意义。

通过多因素logistic回归分析发现，年龄、PTH、hs-CRP、IL-6均是MHD患者发生营养不良的危险因素，ALB是MHD患者发生营养不良的保护因素。营养不良组年龄高于营养正常组，这是由于随着年龄的增加，患者饮食结构受限、胃肠道功能下降及免疫应答改变，使高龄患者蛋白质及热量的摄入较难达到日常需求量，继而对营养状态产生不良影响[13]。因此，对于年龄偏大的患者要更加注意增强食欲、均衡饮食，保证摄入充足的蛋白质及脂肪，尽可能减少营养物质流失。ALB是用来评估患者的营养状态的常见指标之一，当ALB<38 g/L时，可提示患者存在营养不良，与MHD患者生活质量及不良临床结局密切相关[14]，在临床工作中应予以重视。

继发性甲状旁腺功能亢进是影响尿毒症患者远期预后的常见并发症[15]，持续增高的PTH促进蛋白质代谢，激活支链酮酸脱氢酶，引起体内支链氨基酸分解增强、胰岛素抵抗，使脏器内蛋白发生改变;也可以通过抑制下丘脑食欲，减少机体对营养物质摄取，促进低蛋白血症发生，进而影响MHD患者的营养状态[16]。本研究结果得出血清PTH是MHD患者发生营养不良的危险因素，与吴国良[17]报道一致。

多种因素可引起MHD患者体内免疫系统失调及促炎症反应激活，产生持续低度的炎症反应[18]，它可导致血管钙化、蛋白质能量消耗及抑制骨髓造血，增加MHD患者心血管意外风险及全因死亡率[19-20]。目前微炎症反应的主要标志物为hs-CRP、IL-6、TNF-α，这些炎症介质可使胃酸分泌减少及胃肠道蠕动减弱，促进瘦素合成，营养摄入降低及高分解代谢，引起患者出现营养不良，而营养不良可使机体免疫功能进一步下降，微炎症因子持续释放，导致营养不良程度持续性加重，造成恶性循环[21]。本研究发现营养不良组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较高，回归分析结果提示，炎症介质IL-6、TNF-α是影响MHD患者营养状态的危险因素。

综上所述，营养状态评估是确定MHD患者是否发生营养不良的关键步骤，GNRI可准确地评估MHD患者的营养状态，对营养不良的早期识别、制定个体化营养干预方案有重要意义。本研究结果得出，年龄、PTH、hs-CRP、IL-6均是影响MHD患者营养状态的危险因素，而ALB是MHD患者发生营养不良的保护因素。因此，在临床工作中需对PTH及微炎症介质进行早期监测、定期复查ALB及对高龄患者营养状况的评估给予重视，最大限度降低MHD患者营养不良的发生率，使机体维持在较好的营养状态，进而提高患者的生存质量，降低远期并发症及病死率。但本研究为一项回顾性的横断面研究，样本量较少且存在局限性，今后仍需进一步进行多中心和大样本的前瞻性研究来验证。

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（收稿日期：2021-11-15） （本文编辑：程旭然）