主动脉夹层患者术后并发肺部感染的危险因素分析

廖颖

【摘要】 目的：探討主动脉夹层（AD）患者术后并发肺部感染的危险因素。方法：采用便利抽样方式选择2020年1月-2021年7月在赣州市人民医院行手术治疗的86例AD患者为研究对象。分析AD患者术后并发肺部感染的危险因素。结果：86例AD患者中术后并发肺部感染27例（31.40%）;单因素分析显示，并发肺部感染组与未并发肺部感染组在年龄、吸烟史、术前心功能分级、糖尿病、呼吸机使用时间、手术时间方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组在体重指数、饮酒史、性别、高血压、冠心病、发病至手术时间方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;多因素分析显示，年龄≥60岁[OR=6.429，95%CI（2.365，17.475）]、吸烟史[OR=17.150，95%CI（5.518，53.298）]、术前心功能分级≥Ⅲ级[OR=3.076，95%CI（1.195，7.919）]、糖尿病[OR=9.406，95%CI（3.215，27.521）]、呼吸机使用时间≥5 h[OR=17.233，95%CI（5.404，54.953）]、手术时间≥3 h[OR=11.250，95%CI（3.791，33.381）]均为AD患者术后并发肺部感染的危险因素（P<0.05）。结论：AD患者术后并发肺部感染与年龄、吸烟史、术前心功能分级、糖尿病、呼吸机使用时间及手术时间有关。

【关键词】 主动脉夹层 肺部感染 危险因素

Risk Factors of Postoperative Pulmonary Infection in Patients with Aortic Dissection/LIAO Ying. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 123-127

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of postoperative pulmonary infection in patients with aortic dissection （AD）. Method： A total of 86 patients with AD who underwent surgery in Ganzhou People’s Hospital from January 2020 to July 2021 were selected by convenient sampling. The risk factors of postoperative pulmonary infection in patients with AD were analyzed. Result： Among 86 patients with AD， there were 27 patients （31.40%） complicated with lung infection after operation. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， smoking history， preoperative cardiac function classification， diabetes， use time of ventilator and operation time between pulmonary infection group and non-pulmonary infection group （P<0.05）; there were no significant differences in body mass index， drinking history， gender， hypertension， coronary heart disease and the time from onset to operation between the two groups （P>0.05）; multivariate analysis showed that age ≥60 years old [OR=6.429， 95%CI （2.365， 17.475）]， smoking history [OR=17.150， 95%CI （5.518， 53.298）]， preoperative cardiac function classification ≥grade Ⅲ [OR=3.076， 95%CI （1.195， 7.919）]， diabetes [OR=9.406， 95%CI （3.215， 27.521）]， use time of ventilator ≥5 h [OR=17.233， 95%CI （5.404， 54.953）]， operation time ≥3 h [OR=11.250， 95%CI （3.791， 33.381）] were risk factors for postoperative pulmonary infection in patients with AD （P<0.05）. Conclusion： Postoperative pulmonary infection in patients with AD is related to age， smoking history， preoperative cardiac function classification， diabetes， use time of ventilator and operation time.

[Key words] Aortic dissection Pulmonary infection Risk factors

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.030

主动脉夹层（AD）是因血液经主动脉内膜裂口进入主动脉壁，促使主动脉壁中膜與内膜分离所致，以主动脉中膜囊性坏死、黏液变性和内膜撕裂为基本病理特征[1]。虽AD发病率较低，但病情凶险、进展迅速，会影响主动脉及其分支的血流动力学，若夹层破裂，可致剧烈胸痛，若不及时予以手术治疗，病死率高达68%[2-3]。对于Ⅱ型及以上的AD患者临床多选择主动脉支架植入术治疗，具有创伤较小、安全性高等优点，疗效肯定。但该术式术中操作相对复杂，手术时间长，术后易并发肺部感染，可致心脏负荷进一步加重，增加治疗难度，影响患者康复和预后，甚至威胁生命安全[4-5]。本研究分析在赣州市人民医院行手术治疗的86例AD患者临床资料，探讨AD患者术后并发肺部感染的危险因素，旨在为今后护理措施的制订提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样方式选择2020年1月-2021年7月在本院行手术治疗的86例AD患者为研究对象。纳入标准：经64层螺旋CT血管成像（CTA）检查确诊为AD;接受主动脉支架植入术治疗，手术成功;病历资料完整。排除标准：合并严重心律失常;患有严重精神类疾病;患有全身感染性疾病;术前存在肺部感染;肝、肾等重要器官严重不全。本研究经医学伦理委员会审核批准。患者对本研究知情同意。

1.2 方法 以调查问卷方式收集入组患者资料，如年龄、吸烟史、体重指数、饮酒史、术前心功能分级、性别、基础病史（高血压、糖尿病、冠心病）、呼吸机使用时间、手术时间、发病至手术时间、术后并发肺部感染等资料。参考《内科学》中相关标准判断患者是否存在肺部感染[6]。

1.3 调查问卷的质量控制 （1）设计阶段查阅国内外大量参考文献并结合有关专家的意见，严格遵循问卷设计原则和方法设计、修改问卷。（2）为确保数据资料的科学性和真实性，研究者用统一指导语向患者讲解调查目的、问卷填写方式和注意事项等，由患者自行填写，若患者因视力、书写等因素填写困难，则由研究者逐一阅读问卷内容，按照患者回答代为填写。问卷填写完成后，当场回收，剔除重复或遗漏等不合格问卷，双人核对后录入Excel数据库，汇总资料，实施整理。共发放问卷89份，有效回收86份，有效回收率为96.63%（86/89）。

1.4 观察指标 分析AD患者术后并发肺部感染的危险因素。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0软件分析数据，以率（%）表示计数资料，用字2检验，多因素使用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AD患者术后并发肺部感染现状 86例AD患者中术后并发肺部感染27例，发生率为31.40%。

2.2 AD患者术后并发肺部感染的单因素分析 单因素分析显示：并发肺部感染组与未并发肺部感染组在年龄、吸烟史、术前心功能分级、糖尿病、呼吸机使用时间、手术时间方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组在体重指数、饮酒史、性别、高血压、冠心病、发病至手术时间方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 AD患者术后并发肺部感染的多因素分析 应变量：并发肺部感染（否=0;是=1）。自变量：年龄（<60岁=0;≥60岁=1）、吸烟史（无=0;有=1）、术前心功能分级（<Ⅲ级=0;≥Ⅲ级=1）、糖尿病（无=0;有=1）、呼吸机使用时间（<5 h=0;≥5 h=1）、手术时间（<3 h=0;≥3 h=1）。多因素分析显示：年龄≥60岁、吸烟史、术前心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、呼吸机使用时间≥5 h、手术时间≥3 h均为AD患者术后并发肺部感染的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

AD属于严重的心血管疾病，可累及消化道、心脏、肾脏等多个器官，病情进展迅速，病死风险较高[7]。主动脉支架植入术是治疗AD的重要手段，可改善患者病情，但部分患者术后易并发肺部感染，会延长住院时间，影响预后，亦是造成患者死亡的重要因素之一[8-9]。分析AD患者术后并发肺部感染相关危险因素，予以针对性的预防措施干预，是降低术后并发肺部感染风险的重要手段，有助于改善患者预后。

本研究结果显示，年龄≥60岁、吸烟史、术前心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、呼吸机使用时间≥5 h、手术时间≥3 h是AD患者术后并发肺部感染的危险因素。分析原因在于：（1）年龄≥60岁。机体气管和器官组织会随着年龄增长而逐渐老化，且机体免疫力明显降低，患者伴有程度不一的肺功能障碍。同时手术创伤可引起强烈的应激反应，再加上老年患者对手术耐受性较差，术后极易发生肺部感染[10-11]。（2）吸烟史。烟草中含有大量焦油、尼古丁等有害成分，可促使细胞修复功能减弱，对肺泡的巨噬细胞功能造成不良影响，诱发炎症反应，并可刺激中性粒细胞和巨噬细胞分泌抑制纤毛活动的物质，阻碍黏液排出，造成纤毛系统、肺上皮细胞损伤及黏液增加，为病原菌局部定植、生长提供良好的条件，增加肺部感染发生风险[12-13]。（3）术前心功能分级≥Ⅲ级。术前心功能分级越高者手术操作难度越高，术后出现肺部瘀血、脏器缺血缺氧等现象更严重，延长术后卧床时间，增加呼吸道内分泌物排出难度，肺部感染风险更高[14]。（4）糖尿病。高血糖环境会促使中性粒细胞吞噬、趋化、杀菌作用降低，病原菌易于呼吸道等位置定植，为感染形成提供有利条件，而手术为强烈应激源，会导致血液中胰岛素抵抗和游离脂肪酸含量增高，拮抗体内胰岛素分泌，对机体免疫调节造成不良影响，进而增加肺部感染发生风险[15-16]。另外，糖尿病患者机体体液免疫和细胞免疫功能低下，而术后血浆渗透压的增加可致免疫功能和细胞防御功能进一步下降，抵抗病原菌侵袭能力明显降低，易发生肺部感染[17]。（5）呼吸机使用时间≥3 h。呼吸机的使用可直接损坏呼吸道防御屏障，随着呼吸机使用时间的延长会增加呼吸道黏膜受损可能性，且气管插管可致口腔呈半开放状态，病原菌易感染口咽部，患者发生肺部感染可能性较大[18-19]。（6）手术时间≥5 h。手术刺激和麻醉药物的刺激会增加肺泡分泌，抑制纤毛运动，阻碍分泌物排出，而手术时间越长则肺组织和病灶暴露于空气中的时间越长，会相应延长呼吸机使用时间，增高麻醉药物用量，其中镇静药物会抑制咳嗽反射、呼吸功能，造成痰液堆积，易并发肺部感染[20-21]。另外，手术时间越长者术中补液量明显增加，对肺组织循环造成的压力亦随之升高，且术中长期纯氧吸入会对肺部免疫功能造成影响，也会增加肺部感染发生可能性。

鉴于AD患者术后并发肺部感染的相关危险因素和危害性，可从以下几点措施预防：（1）术前告知患者吸烟对手术治疗的不良影响，叮嘱患者戒烟，并加强基础疾病治疗，密切关注血糖变化，维持血糖至正常水平。（2）加强饮食干预，确保摄入足够的营养成分，提高机体抵抗力。（3）术前指导患者实施有效咳嗽訓练，若患者出现呼吸道感染症状，可及时使用雾化吸入治疗，以净化呼吸道。（4）术前全面检查，充分掌握患者病情，制订适宜的手术方案，尽可能缩短手术时间，并将气管内痰液和分泌物及时吸出，控制补液量。（5）对于使用呼吸机通气患者，需做好吸痰和气管插管护理，气管导管妥善固定，确保头颈肩处于一条直线，防止头颈过屈过伸，减轻插管压迫咽喉壁气道黏膜;遵循无菌操作原则将口鼻腔和气管内的分泌物清除，及时擦净面颊部和口鼻周围的痰液;密切观察患者自主呼吸频率，尽可能缩短呼吸机使用时间。（6）待患者病情稳定后可通过深呼吸、拍背等方式促进呼吸功能恢复，并保持患者处于半卧位，使肺顺应性增加，预防肺部感染发生。

综上所述，年龄≥60岁、吸烟史、术前心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、呼吸机使用时间≥5 h、手术时间≥3 h是AD患者术后并发肺部感染的危险因素。

参考文献

[1]张曦，陈建峰，肖诗亮.腋动脉插管联合股动脉插管在Stanford A型主动脉夹层手术中的应用[J].心肺血管病杂志，2019，38（3）：255-258.

[2]李子昂，雷印胜，王明华，等.Stanford A型主动脉夹层术中单纯连续缝合法与经典三明治缝合法用于吻合主动脉根部断端对比观察[J].山东医药，2020，60（33）：14-18.

[3]孟庄源，马韬，王盛章，等.覆膜支架治疗主动脉夹层的有限元分析[J].医用生物力学，2018，33（4）：326-331.

[4]俞波，刘振华，翟蒙恩，等.双分支主动脉弓覆膜支架全弓置换治疗急性Standford A型主动脉夹层的临床疗效[J].中国体外循环杂志，2019，17（2）：67-71.

[5]汤庆，李松，钟元锋，等.血清降钙素原在Stanford A型主动脉夹层患者术后肺部感染的预测及预后评估价值[J].检验医学与临床，2020，17（16）：2318-2321.

[6]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：236-238.

[7]刘明娟，刘婷珊，邓康，等.Stanford A型急性主动脉夹层支架植入术后低氧血症的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2019，39（1）：121-122.

[8]沈洋，张锐利，陈光，等.预防性应用抗菌药物在主动脉腔内覆膜支架植入术中的临床意义[J].浙江医学，2017，39（19）：1678-1679，1683.

[9]王红宇，张朝华，杨再珍.降钙素原在Ⅰ型主动脉夹层术后肺部感染早期诊断中的价值[J].医药论坛杂志，2018，39（10）：52-54.

[10]张晓敏.高龄患者上腹部术后肺部感染危险因素分析[J].临床军医杂志，2019，47（7）：761-762.

[11]熊振凯，施珊娜，肖华平.恶性肿瘤患者气管插管全麻术后并发肺部感染的危险因素分析[J].实用癌症杂志，2020，35（3）：407-409.

[12]向军，何玲，刘艳，等.成人心内直视手术后肺部感染病原菌及相关因素分析[J].重庆医学，2020，49（3）：416-420.

[13]王广芬，袁妍妩，秦瑞，等.心脏大血管术后患者肺部感染相关因素分析[J].中国消毒学杂志，2020，37（2）：102-104.

[14]刘建民，刘建斌，叶蕾，等.先天性心脏病和心脏瓣膜病术后肺部感染的相关因素分析[J].安徽医药，2019，23（4）：707-709.

[15]樊云峰，张增瑞，宋英，等.脑卒中昏迷患者气管切开后并发肺部感染的病原菌分布及预防对策[J].现代生物医学进展，2017，17（27）：5348-5353.

[16]王慧，徐莹，蒋超英，等.DebakeyⅡ型主动脉夹层支架植入术后肺部感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（1）：1972-1974.

[17]丁丽娜，程琳芝，吴晓英，等.外科手术后肺部感染的危险因素分析[J].现代预防医学，2018，45（1）：178-182.

[18]秦文军，苏达京，李通，等.血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者合并肺部感染的相关危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2020，22（3）：288-291.

[19]赵艳伶，刘婷，张海英，等.急性脑卒中患者住院期间肺部感染的危险因素分析[J].中国医药导刊，2017，19（7）：691-692.

[20]方洁，徐珊.围手术期全麻术后患者发生肺部感染的危险因素分析[J].中国卫生检验杂志，2018，28（6）：731-733.

[21]潘晓燕.老年患者胸腹部手术后并发肺部感染的影响因素分析[J].现代仪器与医疗，2017，23（6）：88-90.

（收稿日期：2021-11-15） （本文编辑：占汇娟）