临床病案追踪整合系统概念及构想验证

张桂科　郑春成

临床病案追踪整合系统概念及构想验证

张桂科郑春成

（广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 530000）

文章分析我国现有医疗系统的现状，探讨其中存在的不足之处，结合社会实际、社会需求和现有的医疗系统，探索并提出一套在创新性、引领性、实用性等方面具有较大提升，在功能上更全面、效率上更高效的新型医疗系统的概念，着重从创新点和特色功能上分析临床医学病案追踪整合系统的可行性，并结合社会、医学界和科研事业等的现状需求分析新型系统的必要性，探讨一个病案由医患协作记录、能够对病患疾病全过程进行广泛详细完善记录的严格保密又能便利数据访问的数据库系统概念。

医疗系统；大数据；互联网＋；数据共享；医疗数据记录

引言

随着医疗事业的全面发展，研发一套结合社会实际、社会需求和现有医疗系统的全新医疗系统显得极其必要且具有重要意义。本文将介绍当前医疗系统存在的缺陷弊端并提出一套新型医疗系统的概念，并从社会实际与技术流程等方面验证该新型系统的可行性与必要性。该系统将由大数据终端进行数据收集汇总，病历的记录将由医患协作书写，详细记载病患疾病病前、病中、治疗及预后康复的全过程，以及病患可以选填生活环境等一系列与其疾病相关的内容，全程追踪病例的治疗直至疾病真正意义上被治愈。通过对大数据详细完善的收集汇总，将可以筛查出医学偶发事件的发生，把疫情或一些新型疾病做到早发现早治疗，将可能发生的相关流行疾病扼杀在源头。医疗数据的广泛详细收集汇总又将有利于对疾病的普遍规律进行分析总结，让疾病治疗和治疗方式手段的更新有了数据基础，既有利于疾病的合理施治，更将有利于科学医学事业的发展。这些数据的收集将对医学界乃至科学界的发展起到助推作用。本文将重点提出此系统的概念并对部分技术流程理念进行简略的阐述。

1 现有问题与追踪整合系统概念

近年来，医学事业有了长足的发展，融入互联网和大数据成为医学发展的大趋势，而医疗系统的更新换代可以说是现代医学事业发展的重要标志。国家卫生健康委发布2021年的医疗数据统计结果（包括机构数量、诊疗人次、病床使用等），数据显示截至2021年4月底，全国医疗卫生机构数量为102.8万个，比去年增加16714个[1]，且仍处于逆增的大趋势。2021年1月至4月，全国医疗卫生机构总诊疗人次为20.4亿人次[2]。由此可见，我国产生的医疗数据是十分庞大的，而就笔者对当前医疗系统的观察调研来看，目前大部分的医疗系统只是对医疗数据进行简单的收集，仅部分医疗单位实现局部数据共享。而对这些医疗系统数据的收集来看，其数据的记载并不完善甚至有很多缺漏。临床医学病案追踪整合系统是一个记录患者疾病全过程的数据库系统，它对患者疾病的全过程中各阶段出现的症状以及施治药物的名称及治疗效果和施用药物后患者的反应有十分详细的记录，由医生病人协作记录，医生负责诊治方案和施治药物等的记录，而病患负责对诊病前的阶段和在医师诊治后的用药情况、用药反应和治疗效果等进行记录，另外病患可以选填其治病的生活环境等内容。其将改变传统病案书写模式，将结束医生诊病施药后病患医疗数据中断的状况。本系统拥有详细具体的医生诊治施治及医师诊病施治后病患的广泛数据，将有助于病患的治疗、康复和医学界对疾病的深入研究。本系统具有出色的整合能力，可以将上述数据分类整合，适用于各大医院、大小诊所及医学科研单位，可以将各单位作为一个个数据库基点有机联系起来，通过严密智能的数据访问系统，既保护病患隐私，又能在数据授权后实现数据各方位共享的目的，以此帮助医师做出合理诊治并做出正确的施治方案，同时实现各单位的联合，进一步推动医学界之间的交流和对疾病的研究诊治。

1.1 现行系统的不足与追踪整合系统的效用

现行的部分医疗系统中存在着医疗数据记载不完善不全面、医生诊病施药后病患医疗数据中断，对病患达不到持续跟进的问题。一些医疗大数据存在着一定的缺失，故未能充分发挥医疗数据的效用价值。现行的部分医疗系统存在各医疗单位数据库之间难以实现数据共享、各医疗单位独立性过强等局限性和不足之处，实现各医疗单位间的数据共享以及加强联合诊治仍是大多数医疗机构难以触及的领域。传统的病历记载往往仅由坐诊医师一人完成，且记录的仅是病人看病阶段的症状及所用药方，而病患前往医疗单位进行诊治前的经过和发病过程、诊治之后回家的用药情况和实时药物疗效、诊治施药后是否治愈、是否转诊其他医疗单位进行诊治、治愈后康复情况等都没有得到有效记录，没有达到追踪病患的效果。本文提出的系统则能很好地应对上述的不足并发挥其效用价值。

1.2 追踪整合系统的效用

1.2.1 医患协作生成规范的医疗数据

临床医学病案追踪整合系统中的医学数据将由医患协作生成，看病时由医生记载，病前及看病用药后由病患记载。数据输入模式也将有所改观，该模式分为医师和患者两个模块。医师和患者两个模块都将设置客观选择和主观输入两大部分，其中医师的客观选择部分的选项主要关于何种症状、何病、施用何方、施用药量、用药方法等专业术语，主观输入由医师输入病人特殊病症类型等、病症个别特殊的症状等，或者现有医学中没有记叙的特殊病例。患者模块的客观选择部分的选项是统一的，但较医学术语更通俗易懂。包括病前经历症状、看病后服药时间段、服药方式、用药后反应、是否治愈或转诊等。改进后的记载模式将详细记载病患疾病全过程，包括用药后有何反应症状、是否治愈康复、是否转诊等都将被详细且规范地记录。

1.2.2 高效促进联合诊治及医学交流

临床医学病案追踪整合系统有效联合各医疗单位和科研机构，实现各机构单位的医学大数据共享并促进联合诊治及医学交流。医院诊所科研单位等机构在得到授权同意下可以进行医学数据共享。比如，当一个患者在一个医疗单位进行诊治未得到治愈后其转诊其他医疗单位，后者可以在前医疗单位和患者的授权下参考访问其前面时段患者的医疗数据。这为治疗的衔接和联合治疗提供极大的便利，而严密的数据访问系统又保障了诊治过程中涉及的隐私。

1.2.3 整合广泛全面的医疗数据，发掘其巨大效用价值

医疗数据具有不可估量的效用价值，通过广泛的大数据可以得到各疾病的致病特征和规律等疾病共性，又能筛查出特殊病例和一些疾病差异性，特别是当一类新型疾病出现后该系统通过对先前广泛全面数据的整合分析结果可以快速区分识别出此类新型疾病，为社会国家和医学界提供及时的预警，把可能发生的大规模疾病扼杀在其产生的源头。

临床医学病例追踪整合系统通过其全面的医疗数据将可以更好地帮助患者的康复治疗以及医生的施治用药，在其研发成功后更将为医学界的科学研究提供精确具体完整的医学数据，推动医学界和医学事业的进一步发展。基于“互联网＋”的大背景下开发一个病案由医患协作记录、能够对病患疾病全过程进行广泛详细完善记录的严格保密又能便利数据访问的数据库系统。临床医学病案追踪整合系统将改变传统的病案书写模式，结束医生诊病施治后病患医疗数据中断的状况。该系统将在医患协作撰写下，记录病患疾病全过程的医疗数据，包括病前症状、病中症状及医生的诊治施药、病患用药后的反应及症状、病后的康复追踪等具体详细的医疗数据。通过该系统收录的疾病以及病患的广泛数据，将可以帮助病患的治疗康复和现代医学界对疾病的研究，推动当代医学系统的发展。通过该系统的数据库基点机制，各医院诊所及医学科研单位将在严格保密安全的环境下进行医疗大数据共享。该系统的大数据共享将筛查出医疗偶发性，产生一系列链式反应。病患治疗过程中产生的大数据反哺医学界对疾病及治法的研究……改进传统医疗系统中存在的不足，研发系统以帮助详细全面医疗数据的收集以及联合各医疗机构实现大数据共享将作为项目基本目标伴随项目研发的始终。

1.3 临床医学病案追踪整合系统的研究内容

研究新概念的数字化医疗系统的开发，探索并提出临床医学病案追踪整合系统的概念。针对现阶段医疗系统存在的医疗数据记录不全面不完善以及数据共享功能缺失严重地问题，打造一个能点对点解决相关问题的系统，即临床医学病案追踪整合系统。该系统建立了一个集数据收集系统、用户端、终端数据库和访问服务等于一身，具有强大的更新、识别、储存、汇总的数据处理能力，应用于医疗机构科研单位与患者之间，由医患协作记录病历，并由终端数据库收集汇总各分支数据库后整合生成大数据的医疗系统。医疗系统将患者的治疗全过程的详细信息记录下来，进行数据整合分类与分析。患者在每一个医疗单位的治疗信息都将独立生成一条医疗数据，患者本人的多条医疗数据将归类于患者的帐户，每个患者有一个帐户，实行实名制认证。医疗单位可以通过医疗系统请求获取患者以前的医疗数据，这一过程需要患者在医疗系统的网站上同意请求，以此实现跨医疗机构治疗。系统将改变传统的病案书写模式，结束医生诊病施治后病患医疗数据中断的状况。该系统在医患协作撰写下，生成病患疾病全过程的医疗数据，包括病前症状、病中症状及医生的诊治施药、病患用药后的反应及症状、病后的康复追踪等具体详细的医疗数据。通过该系统收录的疾病以及病患的广泛数据，将可以帮助病患的治疗康复和现代医学界对疾病的研究，推动当代医学系统的发展。通过该系统的数据库基点机制，各医院诊所及医学科研单位将在严格保密安全的环境下且在数据方的授权下简便迅速进行医疗大数据共享。通过系统的大数据共享将筛查医疗偶发性。

1.4 医疗系统的国、内外研究现状和发展动态

1.4.1 世界各国越来越重视对医疗系统的研发

如今人们越来越意识到一个强大完善、迅捷健全的医疗系统对于对抗疾病挽救民众生命是极其重要的。各国纷纷投入大量资金和物资去支持医疗系统的开发，医疗事业的花朵必然争先恐后地绽放，而谁能够最先研发出一套健全完备的医学系统，谁就最有可能成为世界医疗系统研发的最大受益者，占据医疗事业的领先地位，因此我国一定要加强对新型医疗系统的研发。而将要研发的临床医学病案追踪整合系统就是一个先进的医疗系统。此系统它主要有跨机构数据库联合机制和医患协同书写病历机制以及医疗数据记载全面广泛等多个亮点，也是当前医学界极其重要的几点内容。时下的医学界，无论国内还是国外都面临着几个迫在眉睫的难题。首先，医学病例数据的缺失匮乏，导致医疗偶发性没有被及时发现和医疗事故率及误诊率的上升。由于数据不足，医学界不能对新型疾病做出合理有效以及及时的判断。在《基于区块链的医疗系统》的论文中就提到“有效实现医疗记录信息的安全快速共享，有利于传统医疗系统向基于区块链的医疗系统的转变[3]”。而本文提及的研发系统将有效解决前文中提到的问题。

1.4.2 医疗数字化转型、系统改进创新是时代所趋

截至2021年12月，中国在线医疗用户规模达到了2.98亿[4]。截至2021年4月底，全国医疗卫生机构数量为102.8万个，比去年增加16714个[1]。2021年1至4月，全国医疗卫生机构总诊疗人次为20.4亿人次[2]。由上述的数据统计可以看出，我国每年产生了极其巨大的医疗数据。若放眼整个世界，这样的医疗数据是难以想象的。而当前的医疗系统并不足以收集这样庞大的数据，且其所能够汇总收集的数据仅仅是由医生输入的诊病时的小部分诊断数据，这是很不完善也非常不全面的。医疗数据作为数字化的重要组成部分，对医学事业的发展具有非常重要的作用，医疗大数据的收集整合有依赖于医疗系统的强大中枢作用。此次研发的医疗系统便是响应时代大趋势解决社会实际问题应运而生的，其未来的研发成功势必对医学界产生巨大价值。

1.4.3 医疗系统技术愈趋健全，研发条件基础具备

当前医疗事业正逐步往数字化方向转型，科技色彩在医学界绝大部分领域开始绽放光彩。物联网技术、云计算技术、移动计算技术、数据融合技术等关键技术渐渐成熟，在现有医疗系统的基础上研发一套集聚严密性、便利性、共享性等于一身的新型医疗系统是完全可行的。本文提出的基于“互联网＋”的临床医学病案追踪整合系统的技术也经过了理论和技术上的一些验证，是具备严格的可行性的。日益增长的对新医疗系统的需求以及新医疗系统的突出优点，将新医疗系统的研发提上了日程。为此，本文综合参考社会实际和理论基础提出了该新型医疗系统的概念。

2 流程化打造病案追踪整合系统

清晰明了的流程模式应用于临床医学病案追踪整合系统。在流程模式的指导下，各个技术模块以及创新点等都会明显地得到呈现。不同于传统医疗模式，该新系统由总服务器数据库、诊所医院医学科研单位独立数据库、用户输入端、医疗单位输入端构成，增加了用户输入端和总数据库等许多的创新点。总服务器数据库起到联合汇总各医疗单位独立数据库的作用。通过严格平衡二叉排序树、严密的数据访问过程以及明了清晰的数据收集流程等技术和自主创新的流程方案建立的医学病例追踪整合系统可以高效实现医疗数据汇总整合、病患的转诊、医学界联合、病患追踪等医学活动。

2.1 数据记录流程

图1 数据记录流程

数据记录流程如图1所示。数据记录将由病患和受研究人员和医师科研人员等共同记录，并最终分别汇入各医疗单位各自的医疗数据库当中。在新系统中，病历将由医患共同撰写，看病时由医生记载，看病前及看病用药后由病患记载。改进后的记载模式将详细记载病患疾病全过程，包括病人看病阶段的症状及所用药方，而病患前往医疗单位进行诊治前的经过和发病过程、诊治之后回家的用药情况和实时药物疗效、诊治施药后是否治愈、是否转诊其他医疗单位进行诊治、治愈后康复情况等都能得到有效记录，病患也可以选填其生活环境和生活状态等，一系列的数据将达到追踪病患、全面详细收集汇总医疗数据的效果。此系统中，一名患者将实名制拥有一个账号，一次诊病形成一条数据，一名医师或科研人员也将拥有一个实名制帐户，医师或科研人员的账号会归类到其所在的医疗单位，并伴随其行医。在数据库收集数据后会归类定性，将此次定性为某某疾病，系统会按照日期自动计算出病程长短。查看数据时可以按时间顺序排序、按疾病类型排序等多样化的排序方式进行查询。在研发该系统的过程中将会对此进行明确的说明和设定。

2.2 数据收集流程

图2 数据收集流程

数据记录流程如图2所示。数据收集流程中，各个医疗单位的数据库将形成各自的数据基点汇总到总数据库里，在总数据库中又有进一步的数据整合分类分析。医院数据库、诊所数据库、科研单位数据库等医疗单位整合归类后汇总到总数据库，总数据库又进一步汇总反馈总数据信息。各级数据库将共用一套完善全面的数据汇总方案，这样减少了数据汇总和共享的难度。各级医疗单位的数据库是小数据库，而总数据库则是最终形成的大数据库，在一个大数据库中整合汇总数据将十分便利地实现数据的共享、交流。在研发该系统的过程中将会对此进行明确的说明和设定。

2.3 数据访问流程

图3 数据访问流程

数据记录流程如图3所示。数据访问将具有一套严密的访问流程，既保证医师患者科研人员的隐私，又便利各医疗单位之间进行数据访问和数据共享。在数据访问流程中，先由第三方单位进行提交访问申请，第三方单位可以是其他医院诊所科研单位等。访问申请将提交至患者和产生该条医疗数据的相关单位，一般情况下在患者和该相关单位共同同意下，第三方单位方可访问此患者的医疗数据；而特殊情况下如患者病情严重等紧急情况下在患者本人或者其家属的同意下即可进行数据访问，此情况仅适用于在各级医疗单位之间。将在第三方提交访问申请时设立一般情况和特殊情况两种选择，特殊情况的选择需要做一些验证，比如说验证是否在各级医疗单位和情况是否紧急。在研发该系统的过程中将会对此进行明确的说明和设定，以便利和严密数据的访问流程。

3 病案追踪整合系统的创新点

大数据的洪流冲击了世界上绝大部分行业，推动各行各业的更新换代。信息时代在不停地进行着改进更新，从计算机发明到现在，世界已经历经了三次信息革命。医学作为保障人体生命健康的基础行业，也已进入大数据时代，数字医疗正成为人们热议的话题。基于“互联网＋”的临床医学病案追踪整合系统是一个在原有技术基础上衍生出来的新概念系统，运用原有技术基础和新概念思想，广泛参考了大量社会实际并结合了自主创新的思维，因此它的身上有着许多创新点。现重点论述以下三点。

3.1 创新病历书写模式，医疗数据广泛全面

传统的病历记载往往仅由医生一人记载，且记录的仅是病人看病阶段的症状及所用药方，且没有达到追踪病患的效果。该系统与之对比则有了许多方面的创新。在新系统中，病历将由医患共同撰写，看病时由医生记载，看病前用药后则由病患记载。改进后的记载模式将详细记载病患疾病全过程，包括用药后有何反应症状、是否治愈康复、是否转诊等都将被详细记录。全面详细的医疗数据可以更好地帮助患者的康复治疗以及医生的施治用药，更将筛查出医学偶发性，对可能发生的疾病做出及时的预警。系统又将依靠其庞大的数据库，为医学界的科学研究提供精确具体完整的医学数据。

3.2 高效大数据共享，促进医学联合

先前各医疗单位往往分立而治，数据共享和联合治疗都受到了极大的限制，这不仅不利于患者的治愈康复，更不利于医学界的进一步发展。传统医疗系统只是简单地存储本院或者本医疗单位的医疗数据，而新系统将由总服务器数据库、诊所医院医学科研单位数据库、用户输入端、医师输入端等构成，总服务器数据库起到联合汇总各医疗单位独立数据库的作用。通过严格平衡二叉排序树、严密的数据访问过程以及明了清晰的数据收集流程等前沿技术，高效实现病患的转诊、医学界联合、病患追踪等医学活动。

3.3 整合并严格保护系统的病例共享数据

依据严密的数据访问流程，任何访问服务中的申请方和被访问方都将受到保护。系统中大数据的共享是在严密的保护机制下进行的。建立这样的一个医学数据共享系统，在同一疾病需要救治的情况下，医者可以通过分析对比各类已经同意共享的患者病例数据，其优势就在于研究数据样例多且详细，可以细致地分析每一个小数据点，这将会推动保密精准医疗的发展。在前文技术流程中有较详细一些的论述。

4 结束语

在现有医疗系统的基础上，在本文中提出了基于“互联网＋”的临床医学病案追踪整合系统的概念，并将部分也是比较重要的创新点进行了简略的阐述。就时下社会和医学界对一个先进创新的医疗系统以及对全面详细医疗数据的需求而言，本系统是一个绝佳的、极具创新性和可行性的系统，未来必定会大有可为。它将会点对点地解决现有医疗系统中存在的不足和缺陷，其系统创新和特色势必会为医学界贡献出巨大的价值。随着当前数字化时代的进一步发展，其价值和作用一定会得到更加深刻的显现，为国家社会和人类健康事业贡献巨大的力量。

[1] 统计信息中心. 2021年4月底全国医疗卫生机构数[R]. 北京，国家卫生健康委员会，2021.

[2] 统计信息中心. 2021年1-4月全国医疗服务情况[R]. 北京，国家卫生健康委员会，2022.

[3] 张辰，马素刚，李宥谋，等. 基于区块链的医疗系统[J]. 现代电子技术，2021，44(4): 133-137.

[4] 中国互联网信息中心. 中国互联网发展状况统计报告[R]. 北京，工业与信息化部，2022.

Concept and Conception Verification of Clinical Medical Record Tracking and Integration System

This paper analyzes the current situation of China's existing medical system, discusses the shortcomings, explores and puts forward the concept of a new medical system with greater improvement in innovation, leadership and practicability, more comprehensive function and more efficient efficiency, and focus on the feasibility of clinical medical record tracking andintegration system from the aspects of innovation and characteristic function. Combined with the current situation and needs of society, medical circles and scientific research, this paper discusses the concept of a database system in which medical records are recorded by doctor-patient cooperation, which can improve the whole process of patients' diseases in a wide range of details, keep the records strictly confidential and facilitate data access.

medical system; big data; Internet+; data sharing; medical data record

R249

A

1008-1151(2022)05-0013-04

2022-03-11

大学生创新创业训练计划项目（S202110600067）；广西研究生教育创新计划项目（JGY2021122）。

张桂科（2001－），男，广西中医药大学基础医学院学生，研究方向为医疗卫生相关系统技术。

郑春成（1988－），男，广西中医药大学基础医学院教务办主任，讲师，研究方向为中医教育与管理。