以问题为导向联合循证医学教学方法在高级卒中中心住院医师规范化培训中的应用效果

孟涛，杨柳，张惠玲，王进平，王兴，林岢，杨娜，王沛，王谑菲，王晓莉，杨冬美

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球成人致残的主要原因[1]，熟悉和掌握AIS诊疗方法是神经内科医师应具备的基本能力。高级卒中中心作为卒中诊疗的示范单元，提高住院医师规范化培训（以下简称住院规培）期间的卒中诊疗技术尤为重要。

授课式教学法（lecture-based learning，LBL）是临床中最常用的教学方法，但在这种模式下，学生被动地接受理论知识，不利于自主学习和实践能力的培养。以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL），可提升学生的学习兴趣和解决问题的能力[2]。而循证医学教学法（evidence-based medicine，EBM）强调学生自主查阅文献指南，有利于学生养成规范的医疗行为[3]。本研究以重庆大学附属中心医院脑防委授牌的高级卒中中心为依托，探索PBL联合EBM教学在住院规培中的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性连续入组2019年7月-2021年8月在重庆大学附属中心医院神经内科高级卒中中心进行住院规培的医师，采用随机数字表法1∶1分为观察组和对照组。

1.2 研究方法 带教老师均具备省级以上住院规培带教资格，长期从事卒中中心临床工作，2组在卒中中心的规培时间均为3个月。

教学案例（模拟病人）70岁男性，主诉“右侧肢体无力1小时”就诊。1 h前无明显诱因出现右侧肢体无力，摔倒，伴言语模糊。既往糖尿病病史5年，长期口服降糖药物，血糖控制情况不详。神经系统查体：嗜睡，双侧瞳孔等圆等大，约0.25 cm，对光反射灵敏，部分失语，伸舌偏斜，右侧肢体肌力3级，感觉减退，共济运动欠配合，右下肢病理征（+），颈部无抵抗感。

观察组予以EMB联合PBL教学：①提前1周告知规培医师培训内容，自行预习相关内容，查阅相关文献指南（包括近2年该领域新进展）；②采用多媒体方式授课，提前引入教学案例与思考问题，该患者初步诊断和鉴别诊断考虑什么？下一步应完善的检查有哪些？该患者是否应进行溶栓治疗，溶栓的适应证和禁忌证是什么？静脉溶栓的同时是否应桥接取栓治疗，取栓的适应证和禁忌证是什么？③模拟卒中中心绿色通道进行快速问诊、查体、评估NIHSS等；④学生进行自主讨论，老师负责主持和答疑；⑤课后利用医学数据库查阅相关资料，就教学案例提出诊疗计划、卒中中心运行流程，标注出查阅的参考文献，统一上交。

对照组予以LBL教学：采用相同的多媒体方式授课，以教学大纲为主，理论授课后针对模拟病患，全程一边查体一边提出问题并解答问题，最后由带教老师归纳和总结。

1.3 资料收集和考核 两组规培学员的一般资料采集包括年龄、性别、规培年级、是否考取执业医师证、规培性质（神经专科、全科、其他）、是否为应届毕业生。

3个月培训结束后统一进行理论和实践操作考核。理论考核为统一命题的考试（卒中诊疗内容占80%），总分100分。采用迷你临床演练进行临床实践考核，内容包括病史采集、查体、人文关怀/医德医风、诊治策略、组织效率、沟通技巧、整体能力等7个方面（需体现卒中中心绿色通道触发和运行流程），分为1～9级，其中1～3级为劣，4～6级为良，7～9级为优，优和良为合格。

考核结束后对2组进行规培满意度调查并填写兴趣调查问卷评价（无记名填写）：0级为不满意/无兴趣；1级为一般；2级为基本满意/基本感兴趣；3级为非常满意/非常感兴趣。以2～3级为满意，计算满意率。

1.4 统计分析 采用SPSS 20.0软件包进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 共入组60名规培医师，观察组和对照组各30名。2组学员一般资料的比较差异均无统计学意义（表1）。

2.2 教学效果比较 观察组理论成绩高于对照组，临床实践成绩的合格率高于对照组，差异有统计学意义。观察组对规培的满意方面均高于对照组，差异有统计学意义（表1）。

表1 观察组和对照组基线资料及教学效果比较

3 讨论

传统的LBL教学中，学生只能被动接收书本知识，不能满足住院规培应达到的自主学习和实践能力的要求[4]。在临床工作中，医师面对的患者具有个体化差异，因此需要探索新的教学方法以提高规培医师解决实际临床问题的能力。

PBL教学以学生为中心、以问题为基础，有利于提升学生主动学习的兴趣、提高临床实践能力[5]。随着大数据时代的到来，医学实践越来越需要依据循证医学证据来指导诊疗。总结大样本临床随机对照试验后的循证医学利于精准医疗，改善患者预后，节约医疗费用。EBM教学强调遵循医学客观证据，并有助于养成科学严谨的临床思维[6]。

在住院规培中，高级卒中中心是脑血管病教学的理想场所。本研究基于高级卒中中心，对比了LBL与PBL联合EBM的脑血管病诊疗教学效果，结果表明，PBL联合EBM教学可以显著提高学员的理论成绩和实践考核合格率，还能提高学员对教学的满意度，从而提升学习兴趣。本研究结果提示EBM联合PBL教学法通过引入问题和查阅循证医学证据，在理论和实践上较大课式教学显著提高了规培学员对卒中诊疗理论的掌握、实践操作能力，提升了科学严谨的临床思维能力，进而提高了教学质量。

综上所述，PBL联合EBM教学，通过以问题为导向并遵循客观证据，较LBL教学更有利于培养规培学员的学习兴趣，提高教学满意度。增强独立分析和解决问题的能力，提升规培医师在神经科卒中中心的培训效果，值得推广。