缺血性卒中患者基于心肺适能个体化训练1例报告

闫志杰，曲庆明，张淇，张永丽，樊启为，吕海东，贾杰，3，4，5，6

1 病例介绍

患者女性，33岁，因“左侧肢体无力进行性加重5天”于2020年7月29日入院。患者5 d前无明显诱因出现左侧肢体无力，初起可自行行走，持物不稳，无言语不利、饮水呛咳，无头痛头晕、肢体麻木或抽搐，无二便失禁，无意识、视听障碍。外院以“缺血性卒中”收住院治疗，住院期间发现血压和血糖增高，最高血压155/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（具体用药不详），左侧肢体无力进行性加重，出现左侧上肢不能活动、下肢无法站立行走。为求进一步治疗，遂至焦作市人民医院就诊。

既往史：平素体健，否认肾炎、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤和手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

入院查体：体温36.2 ℃，心率94次/分，呼吸21次/分，血压128/83 mmHg，身高157 cm，体重76 kg，BMI 30.8 kg/m2，神志清楚。心肺查体未见异常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧肢体为优势侧，肌张力正常。肌力：左上肢0级，左下肢3级，右上、下肢5级。右侧共济运动无异常。左侧Babinski征阳性。NIHSS评分6分。洼田饮水试验1级。

辅助检查：头颅CT（2020-07-31）可见右侧额顶叶新鲜梗死灶，左侧基底节腔隙性梗死灶；CTP显示半球均灌注异常，右侧为著；CTA示右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉末端中度狭窄，邻近大脑中动脉起始处略扩张，右侧大脑后动脉P2段管腔轻度狭窄，P3段起始处管腔局限性重度狭窄（图1）。

图1 患者头颈CTA影像

实验室检查：空腹血糖8.0 mmol/L，糖化血红蛋白8.3%，均高于正常水平。

入院诊断：

缺血性卒中

大动脉粥样硬化性

高血压（极高危）

2型糖尿病

诊疗和康复训练：患者入院后继续给予控制血压、血糖的药物治疗，给予抗血小板治疗和调节血脂药物，患者病情逐渐稳定。2020年8月2日，经康复医学科会诊后开始进行康复治疗。患者康复意愿强烈且有较高的功能要求，经与患者及家属沟通并签署知情同意书后，采用新型的康复治疗方案进行干预。干预方式包括给予患侧肢体感觉输入和运动想象训练，对健侧采用基于心肺适能的肢体有氧联合抗阻混合运动训练模式，以健侧肢体为主带动全身大肌群的有效收缩。

基于心肺适能的有氧联合抗阻混合运动训练过程：每次训练前使用Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）对患者的功能状态进行评估，测量并记录血压、心率、血氧饱和度等生命体征以确保训练的安全。随后进行2组中高强度的运动训练，包括仰卧位下健侧上肢前屈、上举，下肢屈伸、直腿抬高等，训练器具主要有弹力带、哑铃。每组训练结束后均再次测量并记录血压、心率等生命体征，并用主观疲劳程度评价量表（ratings of perceived exertion，RPE）评价患者的疲劳程度，整个训练过程中患者的RPE维持在15～18分。该方案每次训练20～30 min，每天上下午各1次，每周5 d。随后，对患侧进行5～10 min的感觉输入和运动想象训练，使用软毛刷、刺球等对患侧肢体由远心端到近心端进行感觉刺激。最后嘱患者尽力在脑中想象握拳、伸指、前臂旋转等动作，并在视觉注视下进行以上运动想象动作的实际尝试（图2）。

图2 基于心肺适能的有氧联合抗阻混合运动训练流程

康复治疗前，患者腰围106 cm，左上肢无自发动作，左下肢肌力3级，无法独立站立与行走，左手握力为0 N，右手握力为15 N。mRS 4分，Brunnstrom分期左侧上肢、手、下肢分别为Ⅰ期、Ⅰ期、Ⅲ期，FMA 33分，Barthel指数（Barthel index，BI）55分。Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、10米步速、6分钟步行试验（six-minute walking test，6MWT）、5次坐站及功能性前伸测试由于功能受限无法进行评估。康复训练3 d后，左上肢开始出现自发动作，下肢可支撑体重，室内监护下步行，FMA 38分，BI 85分，BBS 49分，10米步速1.04 m/s，6MWT 216 m，5次坐站时间9.89 s，功能性前伸距离23 cm。经过10 d康复干预，患者左上肢出现肩、肘关节屈伸动作，左下肢肌力5级，可监护下独立步行，mRS 3分，Brunnstrom分期上肢、手、下肢分别为Ⅲ期、Ⅱ期、Ⅴ期，FMA 51分，BI 90分，BBS 53分，10米步速1.33 m/s，6MWT 381 m，5次坐站时间9.81 s，功能性前伸距离33 cm（表1）。

表1 康复治疗前后功能性测试比较

因患者存在多处脑血管狭窄或闭塞，于2020年10月20日在神经外科行颅内-颅外血管搭桥手术，吻合颞浅动脉与大脑中动脉。术后恢复较好，术后9 d出院。出院查体：左侧肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力5级，感觉及共济运动无异常，左上肢腱反射活跃，左下肢腱反射正常。出院4个月随访，患者精神状态良好，可完全独立步行，Brunnstrom分期上肢、手、下肢分别为Ⅳ期、Ⅳ期、Ⅵ期，mRS 2分。患者部分参与家庭生活，未回归社会工作。

2 讨论

随着卒中人群数量的逐年增长，其康复需求也急剧增加[1-2]。鉴于现有康复手段对卒中后功能恢复的局限性，基于心肺适能的个体化康复治疗方案正在被探索[3]。心肺适能反映了机体的氧气运输和能量代谢能力[4]，卒中患者由于缺乏有效的身体活动导致骨骼肌的激活水平较低，氧气运输和细胞代谢水平下降，心肺适能水平显著低于同龄正常人群，阻碍了神经功能的康复[5]。

本例患者缺血性卒中诊断明确，有久坐及缺乏身体活动的不良生活方式，体型肥胖，BMI 30.8 kg/m2。考虑到该患者有较强烈的主动康复意愿，在排除运动训练禁忌证后，康复医师为患者制订了一套基于心肺适能的个体化训练计划。该康复方案中包含了运动训练、感觉训练和运动想象训练，将感觉输入、中枢整合、运动输出整合在一套方案中。运动训练与感觉训练作为外周干预方式，运动想象训练作为中枢干预方式，在本病例的康复方案中实现了“中枢-外周-中枢”的闭环康复模式[6]。本病例的运动训练重点放在健侧，采取主动运动，而非患侧、被动活动，以健侧上、下肢的主动抗阻屈伸运动取代了以活动患侧为目的的被动活动。运动训练程序选用混合运动形式，以健侧肢体为主带动全身大肌群收缩，在生命体征监测下每天进行2次20～30 min的中高强度运动，以提升心肺相关的氧气运输和细胞代谢能力，从而促进神经功能修复。经过2周的康复干预后，患者的运动功能、平衡能力、步行速度、耐力以及日常生活活动能力均有提高。

目前国际上的心肺适能相关研究基本都是针对具备步行能力的患者设计的，而本病例在早期介入康复时不具备独立步行能力，无法进行常规的心肺适能量化测试（峰值摄氧量与最大摄氧量），因而采取包括握力在内的间接反映手段[7]。本例患者的康复过程提示早期应用基于心肺适能的综合训练对卒中患者的功能恢复可能是有益的。本病例属于初期探索，干预时间较短，在建立良好的运动习惯以提升心肺适能方面尚有不足，运动剂量等参数还需进一步优化。

卒中患者的功能康复仍有许多问题需要思考和解决，该病例报告展示了一种基于心肺适能的个体化训练方案，为卒中康复训练提供了另一种思路，未来还需要更大样本的临床研究来验证其有效性与安全性。