首次青年缺血性卒中短期预后不良危险因素分析

刘艳芳，贾娇坤，赵性泉

青年缺血性卒中占所有缺血性卒中的10%～15%，在过去十年，青年卒中发病率逐渐增加，增幅高达50%[1-2]。1项针对全球青年缺血性卒中的meta分析显示，与其他种族相比，亚洲人群中青年卒中患病率最高，达38.7%[3]。青年卒中患者的预期寿命较长，长期的诊疗、护理成本不仅增加家庭负担，也带来沉重的社会经济压力[4]。青年卒中和中老年卒中患者预后不同[2]，病因、危险因素也存在明显差异[5]，明确青年卒中患者不良预后的相关危险因素、病因分型，可更好地指导临床诊治。本研究通过分析青年缺血性卒中患者短期预后不良的相关危险因素、病因分型，明确青年卒中预后不良高危人群，为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2019年1月-2021年9月首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心连续收治的青年缺血性卒中患者。纳入标准：①年龄18～45岁；②首次缺血性卒中或TIA，诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]；③发病72 h内；④住院治疗且病历记录齐全；⑤出院后常规随访，有发病90 d随访记录。排除标准：①脑出血、静脉性脑梗死等；②脑肿瘤、脑外伤史，严重心脏、肝脏和肾脏疾病；③其他神经系统病变；④发病前mRS≥2分。1.2 临床资料收集和分析 根据患者的住院病历收集人口学信息（年龄、性别），血管危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、吸烟和中重度饮酒史），入院时BMI、NIHSS，入院首次实验室检查（空腹血糖、肌酐、肾小球滤过率、TG、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Hcy、红细胞沉降率、糖化血红蛋白），TOAST分型和出院时NIHSS。

以出院时mRS和发病90 d随访时mRS评估患者的功能预后，mRS≥2分为预后不良。分别对出院时预后良好和预后不良组、90 d预后良好和预后不良组的上述临床指标进行单因素和多因素分析，调查青年缺血性卒中短期预后的影响因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以例数和率表示，组间比较采用χ2检验。以不良预后为因变量，将单因素分析中P<0.1的变量及临床认为潜在的影响因素作为自变量，采用多因素logistic回归分别分析出院和90 d不良预后的独立影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据入排标准，最终共纳入691例青年缺血性卒中患者，年龄18～45岁，平均年龄36.8±5.9岁，男性581例（84.1%）。根据TOAST分型，大动脉粥样硬化型314例（45.4%）、心源性栓塞型46例（6.7%）、小动脉闭塞型80例（11.6%）、其他明确病因型150例（21.7%）、不明原因型101例（14.6%）。出院时预后不良234例（33.9%），90 d预后不良154例（22.3%），无死亡病例。

2.1 出院时预后不良危险因素分析 出院预后不良组234例，预后良好组457例。与预后良好组相比，预后不良组年龄、高血压、吸烟比例较高，实验室检查中空腹血糖、LDL-C、hs-CRP、Hcy水平更高，红细胞沉降率更快，另外，预后不良组的入院和出院NIHSS均高于预后良好组。2组的其他基线指标和TOAST分型差异无统计学意义（表1）。

表1 青年缺血性卒中出院时预后不良危险因素分析

多因素logistic回归分析表明，出院时预后的独立危险因素包括入院时高NIHSS（OR2.76，95%CI2.07～3.68，P<0.01），高LDL-C（OR3.10，95%CI1.01～9.51，P=0.04），独立保护因素为高TC（OR0.37，95%CI0.14～0.96，P=0.04）（表2）。

表2 青年缺血性卒中出院时预后不良危险因素多因素分析

2.2 90d预后不良危险因素分析 90 d预后不良组154例，90 d预后良好组537例。90 d预后不良组较预后良好组年龄、吸烟和心房颤动比例更高，空腹血糖、LDL-C、hs-CRP、Hcy水平较高，入院和出院时NIHSS评分较高。另外，两组的TOAST分型差异有统计学意义，其中90 d预后不良组的大动脉粥样硬化型（51.9%vs. 43.6%）和心源性栓塞型（9.1%vs. 6.0%）比例较高，而小动脉闭塞型（9.7%vs. 12.1%）、其他明确病因型（19.5%vs. 22.3%）和不明原因型（9.7%vs. 16.0%）的比例较低（表3）。

表3 青年缺血性卒中发病90d预后不良危险因素分析

多因素logistic回归分析显示，90 d预后不良的独立危险因素包括入院时高NIHSS（OR2.42，95%CI1.79～3.28，P<0.01），高Hcy（OR1.02，95%CI1.01～1.04，P=0.04）（表4）。

表4 青年缺血性卒中90 d预后不良危险因素多因素分析

3 讨论

本研究发现：①对于首次发病的青年缺血性卒中患者，出院时预后不良与入院时NIHSS高、LDL-C高及TC低独立相关，而发病90 d预后不良与入院时NIHSS高和Hcy高独立相关。②病因分型中，出院时预后不良组中大动脉粥样硬化、心源性栓塞及小动脉闭塞型缺血性卒中比例较预后良好组稍高，但差异未达到统计学意义。90 d预后不良组中大动脉粥样硬化、心源性栓塞型比例高于预后良好组，其他3型比例低于预后不良组，差异具有统计学意义。

本研究中入院NIHSS每增高1分，青年缺血性卒中患者出院预后不良风险增加1.76倍，90 d预后不良风险增加1.42倍，这与既往研究结果类似[7]，入院时神经功能缺损程度越重，出院时及90 d功能预后越差。另外，本研究中90 d预后良好率为77.7%（531/691），高于既往研究（55%～68%）[7-8]，可能与本研究中患者入院时NIHSS较低（中位数2分）有关。

目前血脂水平与青年缺血性卒中预后的关系仍存在争议。一项芬兰青年卒中研究发现HDL-C与不良结局负相关，而与TG、TC、LDL-C均无相关性[7]。但也有研究显示，LDL-C作为卒中二级预防的主要靶点，其水平升高与缺血性卒中复发、不良结局独立相关[9-10]。本研究中多因素分析显示LDL-C水平升高是青年缺血性卒中患者出院时不良预后的独立危险因素，但对90 d的功能预后无独立影响。1项全年龄缺血性卒中队列研究显示，TC水平升高与较小的梗死体积、更好的功能结局和更低的死亡率相关，研究者认为TC水平升高者预后良好率更高可能是由于高TC水平与较小的梗死体积相关[11]。本研究结果显示TC水平升高是青年卒中患者出院预后的保护因素，与上述研究结果相似。

针对青年社区人群的研究发现，Hcy水平升高与缺血性卒中的发生风险相关[12]，而较少有研究探讨Hcy水平与青年卒中结局的关系，本研究显示Hcy水平升高是青年卒中患者90 d预后不良的独立危险因素，提示对于青年卒中患者，降Hcy治疗可能是改善患者短期预后的一个靶点。

青年人群与中老年人群缺血性卒中病因存在明显差异，因而比较不同结局病因（TOAST分型）分布情况可提高对青年卒中患者的结局预测，有助于筛查高危人群。有meta分析发现青年缺血性卒中死亡患者的病因分型中心源性栓塞、不明原因型更多[3]。本研究中发现90 d预后不良组患者大动脉粥样硬化型及心源性栓塞型比例高于预后良好组。这可能与大动脉粥样硬化型和心源性栓塞型患者存在较多基础疾病或血管危险因素有关。

本研究存在一定局限性。首先，研究纳入患者中男性比例偏高（84.1%），这可能与青年女性患者动脉粥样硬化发病率较低，而免疫相关疾病所致卒中多在免疫风湿科就诊有关。其次，本研究为回顾性分析，对危险因素、实验室检查、影像学检查的标准不能统一，因此可能影响对部分指标判断的准确性。应进一步开展针对青年卒中的多中心、大样本量的前瞻性研究来避免上述研究缺陷，从而更准确地分析其发病、发展和预后的可能机制和原因。

【点睛】本研究在较大样本量的青年缺血性卒中人群中进行数据分析，显示发病时神经功能缺损严重程度，LDL-C、TC和Hcy水平对患者短期预后有显著影响。