急性毒蕈中毒致横纹肌溶解并发困难脱机1例

康 婉,江海娇,张 鹏,周 全,叶小铭,袁莉萍,陶秀彬,陈秀芹,周立恒,张灯亮

(皖南医学院 1.附属太和医院；2.第一附属医院，安徽 芜湖 241000)

毒蕈又称毒蘑菇，我国食物中毒原因有很多种，由于蘑菇价格低廉，且种类繁多不容易鉴别其是否具有毒性，因此蘑菇中毒占主要原因。据公共卫生事件报告管理信息系统统计的数据表明近十年来，我国鉴定的毒蕈种类超过430种，毒蕈中毒的人数超出3700例，死亡接近786例[1-2]。由于人们对野生蕈的认识不足，世界范围内毒蕈中毒的发生率显著增加，误食毒蕈后会发生急性肝损伤、肾损伤、胃肠损伤、横纹肌溶解和神经系统损伤等类型[3]。横纹肌溶解症是指一种肌肉损伤状态，会导致多种形式的全身损伤，其中最重要的是急性肾损伤、电解质失衡和弥散性血管内凝血。横纹肌溶解症的病因主要有创伤性和非创伤性两种[4]。而蘑菇中毒是非创伤性横纹肌溶解症的原因之一。本文报道1例51岁因食用野生蕈中毒致横纹肌溶解继发困难脱机的患者，经过早期气管切开、肢体功能锻炼、膈肌功能锻炼、脱机训炼、吞咽功能锻炼，进行逐步脱机，早日成功脱机，旨在为临床一线工作者提供此类经验。

1 临床资料

患者，男，51岁，因“食用野蘑菇后胸闷心慌恶心呕吐20 h,加重伴意识障碍1 h”于2021年8月2日入ICU治疗。患者于2021年8月1日20点进食自采蘑菇后开始出现胸闷，心慌伴恶心呕吐不适，因家属未予重视，后症状加重，于2日7时送往当地县人民医院予以洗胃对症治疗，1 h后患者出现意识不清转入我院ICU治疗。入科时神志不清，T:36.6 ℃;P:144次/min;R:22次/min;BP:111/69 mmHg;PO2:84 mmHg;PCO2:59.7 mmHg;PH:6.87；BS:0.8 mmol/L;Lac:12.5 mmol/L。以毒蕈中毒，急性肝衰竭，II型呼吸衰竭，急性肾损伤，乳酸性酸中毒收治入院。立即给予CRRT治疗。8月2日20时19分PaO2:84.8 mmHg；PCO2:117 mmHg；pH:6.82立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。8月3日、8月4日连续两日进行血浆置换治疗，肝功能指标(ALT、AST)指标下降，已暂停血管活性药物，生命体征平稳。按照低水平压力支持通气(PSV)模式(PS:8 cmH2O;PEEP:3 cmH2O;FiO2:0.3)持续2 h，达到SBT标准。漏气试验实验成功，浅快呼吸指数120 min·mL。符合拔管指征标准，予拔出气管插管。拔管后1 h后患者P:102次/min;R:18次/min;BP:78/51 mmHg;SPO2:76 %。立即气管插管，呼吸机辅助通气，模式P-A/C，f:15次/min，Pi:13 cmH2O,Ti:1 s，FiO2:0.4。测患者气道阻力：6.9 cmH2O/(L·s)，呼吸系统顺应性55.3 L/cmH2O，膈肌超声监测膈肌位移0.8 cm,膈肌增厚率6.9%，提示患者膈肌功能障碍，给予呼吸神经肌肉刺激仪行呼吸神经刺激，膈肌和腹肌锻炼，2次/d，结合肢体功能的锻炼，利用超声的方式进行评估膈肌位移与膈肌增厚分数。8月12日植入Edi导管，呼吸机模式由自主呼吸模式(SPONT)改为神经调节辅助通气(NAVA)，并每日测量患者基础代谢率。8月13日行经皮气管切开。8月17日开始间断脱机，行呼吸机耐力训练，从1 h开始阶梯式递增，每日脱机时间增加1～2 h，9月1日患者脱机成功。次日转至下级医院进行康复治疗。

2 呼吸治疗评估及处理措施

2.1 呼吸治疗评估

2.1.1 呼吸力学评估 患者二次插管后给予镇静肌松药物使用，使患者无自主呼吸状态，评估气道阻力：气道阻力：6.9 cmH2O/(L·s)，呼吸系统顺应性55.3 L/cmH2O。患者气道内可吸出大量白色粘痰，有咳嗽反射但咳痰能力弱，测得咳嗽峰流速30 L/min。8月16日至8月19日每d进行能量代谢的检测，代谢值均为1597 Kcal、1652 Kcal、1336 Kcal、1431 Kcal。

2.1.2 肌肋评估 测定患者四肢肌力，其结果为双上肢的肢体肌力为1级,双下肢的肢体肌力为1级。膈肌肌肉评估，8月5日患者二次插管后采用超声行膈肌形态学评估：凸阵探头在B型模式下测量膈肌位移0.8 cm，线阵探头在M型模式下测量不同时相下膈肌厚度：呼气相为1.15 mm、吸气相为1.23 mm，计算出DTF为6.9%，评估为膈肌功能障碍。

2.1.3 Edi 评估 8月12日经鼻植入Edi导管，Eid值0.7 μV,8月17日开始脱机训练，记录每次脱机训练前后Edi值(表1)，8月25日拔出Edi导管。

表1 每日脱机前后Edi信号值变化

2.2 呼吸治疗措施

2.2.1 基础呼吸治疗措施 患者床头抬高应大于30°，以防止VAP的发生，将人工气囊压力保持在25～30 cmH2O,振动排痰q8 h，按需吸痰。8月10日给予肠内营养，根据能量代谢评估对患者肠内营养液的量进行准确给予，保证正常机体需要量。

2.2.2 肢体功能锻炼 患者2次/d肢体功能锻炼[5]，首先维持关节活动度，进行被动锻炼，上肢帮助患者做外展、曲肘、内旋训练，每组10次，动作停留3～5 s。下肢使用工具车开始时速度起步1～2档位，每次15 min，2次/d。其次依患者主动锻炼，上肢做外展、曲肘、内旋训练，每组12次，动作停留6～8 s，下肢使用工具车速度3档位，每次15 min，2次/d。四肢肌肉电刺激，刺激频率为40 HZ，刺激强度为20 mA逐渐增加，1次/d。每日锻炼前后进行患者四肢肌力评估，患者肌力由开始时左右均为1级，增加至左侧4级，右侧5级。

2.2.3 膈肌功能锻炼 8月9日使用呼吸神经肌肉刺激仪行呼吸神经电刺激，进行膈肌和腹肌锻炼，强度6～10 mA，刺激频率为40 HZ，根据患者的呼吸频率设置刺激时间，2次/d。电刺激前后行膈肌超声检查对比(表2)。

表2 呼吸神经肌肉刺激仪使用前后膈肌位移与DTF变化

2.2.4 脱机锻炼 8月17日患者进行SBT实验30 min，实验通过后开始进行1 h脱机训练，根据患者的实际情况阶梯式递增脱机时间(每日增加1～2 h脱机时间)，在脱机前后观察Edi值，生命体征(不超过基础值30%)，脱机1～5 min时Edi平均快速增加6 μV。8月28日患者脱机成功。

3 讨论

人们对野生蕈的需求日益增加，因此毒蕈中毒的发生率也在增加。在毒蕈中毒的患者中，病情严重或致命的程度更是显著增加[6]。毒蕈中毒潜伏期大约8 h，病变进展迅速，病情严重程度和误食量成正比。中毒后3～4 d内会引发多器官功能损害，以肝、肾和神经系统损害为主，且伴有急性胃肠损伤及横纹肌溶解。本患者8月2日肌酸磷酸激酶10045 U/L，肌酸磷酸激酶升高是肌肉损伤最敏感的指标，患者毒蕈中的毒后不仅引起肝肾功能的损害而且发生横纹肌溶解出现四肢肌力弱，导致了呼吸衰竭，膈肌肌肉损伤从而发生困难脱机。

3.1 困难脱机的原因横纹肌溶解症是一种罕见但可能致命的疾病。横纹肌溶解症不仅与肾功能不全和电解质紊乱(高钾血症、低钙血症)有关，还与呼吸和心脏并发症(心律失常、心血管衰竭)有关，甚至导致死亡[7]。毒蕈可引起严重中毒患者延迟性横纹肌溶解症并发急性肾损伤。而横膈作为呼吸系统最重要的肌肉，因肌细胞损伤或肌肉细胞的能量供应失败导致膈肌功能障碍，引起困难脱机。本例患者由于使用了野生蕈中毒，发生横纹肌溶解症。8月5日再次插管后超声测量膈肌活动度0.8 cm、膈肌增厚分数6.7%；8月12日使用NAVA模式检测Edi信号值提示患者膈肌功能障碍。

3.2 肢体功能锻炼对脱机的影响ICU大多卧床患者需要制动，易造成出现肌肉萎缩无力、体位性低血压及窦速等情况，从而诱发机械通气脱机困难，严重着还会造成患者康复进程的延缓，增加患者住院费用,早期肢体运动有利于危重患者肌力恢复。本例患者首先在肌力1级时维持四肢的关节活动度，并用被动的工具车辅助运动。患者四肢肌力逐渐增加至3级时开始主动关节活动度的训练，增加抗阻运动。帮助患者从床上坐立到下床坐立，逐步恢复的适应性锻炼。8月28日患者左侧肌力4级，右侧肌力5级。

3.3 膈肌功能锻炼膈肌是主要的呼吸肌，膈肌的收缩对通气至关重要，所以任何干扰膈肌神经的疾病都会影响到膈肌,因此任何干扰膈肌神经支配、收缩肌功能都会引起膈肌功能障碍。膈肌功能障碍与呼吸困难、运动不耐受、睡眠障碍、嗜睡有关，对生存有潜在影响。早期间歇性膈神经电刺激是减少膈肌萎缩和预防膈肌障碍的一种策略，可以提高机械通气患者缩短撤机时间。本例患者通过超声检测患者膈肌的位移、膈肌厚度、计算DTF判断患者膈肌功能障碍。通过对呼吸神经肌肉刺激仪时前后Edi信号、膈肌运动幅度、厚度、计算DTF的对比，发现均有改善。患者8月13日气管切开，8月17日在试脱机前进行SBT实验，实验成功后给予脱机锻炼，为预防脱机疲劳的发生，脱机时间开始为1 h，待患者适应后且膈肌功能、Edi信号、生命体征(不超过基础值30%)相对稳定时阶梯式增加脱机锻炼时间。此外，脱机锻炼时可以增加血气分析监测次数，观察患者PH、PaO2、PCO2等的监测值，监测患者内环境是否稳定。

3.4 呼吸机模式的调整在危重病急性期，控制性机械通气(CMV)改善气体交换，缓解呼吸疲劳。另一方面，CMV导致膈肌萎缩，降低膈肌效率，需要深度镇静时甚至还会导致膈肌瘫痪，并引起肺不张。在PSV期间，即最常用的辅助模式，呼吸机在整个吸气阶段设定一个恒定的正压水平。研究显示，机械通气患者约1/4会出现脱机困难，膈肌功能障碍是发生脱机困难的主要原因之一[8]。NAVA运用膈肌电活动触发的方式，通过将神经呼吸中枢信号传递至膈肌终端，针对患者实际通气信息运用适合的通气支持，可以最大可能的保留了患者自主呼吸功能，同时保证神经中枢、呼吸触发时间的同步性。有研究表明,NAVA模式有利于长时间CMV模式后的膈肌修复，NAVA模式下的患者在人机同步性方面优于PSV。且NAVA模式呼吸机支持力度会根据患者的膈肌电信号的强度改变而改变。有利于膈肌功能的锻炼。本例患者 由于膈肌功能障碍，有时膈肌电信号弱无法触发呼吸机，因此呼吸机模式在NAVA与PSV交替使用，但PSV模式下呼吸机可能产生过度辅助，从而膈肌活动度变得非常低，更可能发生膈肌萎缩。所以在使用PSV时我们也持续性检测患者Edi信号。

毒蕈中毒后发生横纹肌溶解症导致膈肌障碍而困难脱机很少有人报道，我们应正确评估膈肌障碍的原因，当发生此类情况我们应及时进行早期干预，选择合适的呼吸机模式、监测手段、康复锻炼等，从而加快患者康复进程，减少住院费用，提高生存率。