肿瘤标志物联合MRI 成像对卵巢交界性肿瘤的诊断价值

陈文锦 杨加荣 洪环得 郑义

厦门市第五医院放射影像科，福建厦门 361101

卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）占卵巢上皮肿瘤的15%～20%，是一种低度恶性潜能肿瘤。手术切除不彻底可能导致肿瘤分期不准确，肿瘤复发风险增加。因此，有学者认为卵巢交界性肿瘤需要进行更广泛的手术切除和活检，以降低复发率。这就对临床术前诊断提出了更高的要求。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）普遍用于女性生殖系统疾病的诊断。然而一些卵巢交界性肿瘤为多房囊肿，没有实性成分，单纯从影像特征很难区分。血清肿瘤标志物是肿瘤辅助诊断的重要指标。30%～70%的交界肿瘤患者血清肿瘤标志物升高。因此，本研究回顾性分析MRI 联合肿瘤标志物在区分良性和交界性肿瘤的表现，以期证实MRI 联合肿瘤标志物有利于提高卵巢交界性肿瘤的诊断阳性率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月～2020 年1 月厦门市第五医院收治的卵巢囊性肿物患者90 例，经手术病理确认，其中卵巢交界性肿瘤60 例，卵巢良性肿瘤30 例；年龄28～69 岁，平均（44.40±5.16）岁，平均体质量指数（BMI）（23.73±2.67）kg/m。纳入标准：①术前均接受核磁共振影像学检查提示卵巢囊性肿物；②手术指征明确；③年龄＞18 岁，智力正常的成人患者。排除标准：①缺乏可用的血清肿瘤标记者，如CA125 或CA19-9；②肿瘤直径小于5 cm 者；③合并子宫内膜异位症、子宫内膜癌、畸胎瘤等疾患者；④合并心脏、肝脏、肾脏等脏器功能不全者；⑤合并血液系统疾患者。入组患者均签署知情同意书，本研究经厦门市第五医院医学伦理委员会批准并通过。

1.2 MRI 检查

利用美国GE 公司的Discovery Silent 3.0T 静音核磁共振仪进行扫描。患者取仰卧位，平静呼吸，肌肉注射20 mg 丁溴酸东莨菪碱，以抑制肠蠕动。扫描范围为耻骨联合至骶骨岬水平。常规MRI 序列：横轴位T1WI 序列，采用自旋回波FSE 序列，回波时间TE 7～10 ms，重复时间TR 550～700 ms，矩阵320×320，视野FOV（240～300 mm），扫描层厚4～5 mm，层间距1 mm，激励次数2 次；横轴位T2WI 序列，采用自旋回波FSE序列T2WI-FS-Propeller 回波时间TE 80～90 ms，重复时间TR 8500～9000 ms，矩阵320×320，视野FOV（240～300 mm），扫描层厚4～5 mm，层间距1 mm，激励次数3 次；增强扫描：采用LAVA 动态增强扫描梯度回波序列，回波时间TE 1.6～1.8 ms，重复时间TR 5～6 ms，矩阵320×320，视野FOV（300～350 mm），扫描层厚4～5 mm，8 个动态；使用造影剂钆贝葡胺（莫迪司），（剂量0.20 mmol/kg）经肘静脉注射，注射流率2.5～3.0 ml/s，用药后行横断位扫描，必要时加扫矢状位及冠状位。

1.3 肿瘤标志物检测

化学发光免疫法进行血清CA125、CA199 水平检测，采取全自动免疫化学发光仪（型号：E601，购自罗氏公司）与配套试剂。肿瘤恶性标准：CA125≥35 U/ml及CA199≥27 U/ml。

1.4 MRI 数据分析及判断标准

两名高级职称的放射科医生，在不知晓于临床和病理结果的情况下，分析MRI 检查结果，不一致情况下经双方协商解决。通过T1WI、T2WI 和DCEI 对肿块大小、分房数目和是否包含实性成分等几方面进行评估。肿块直径被定义为在T2WI 成像上测量病变的最长直径。实性成分定义为病变中发现增强成分或者房壁厚度＞5 mm。不同检测手段的阳性检出率（%）=检测阳性病例数/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 交界性卵巢肿瘤和良性卵巢肿瘤MRI 参数和肿瘤标记物之间比较

卵巢交界性肿瘤中含有实性成分的肿瘤比例明显高于良性肿瘤（分别为66.67%和3.33%，P＜0.001）。血清CA125 浓度交界肿瘤明显高于良性肿瘤（P＜0.05）。分房数超过5 的交界性肿瘤占比明显多于良性肿瘤（P＜0.05）。两组在性别、年龄、部位、肿瘤的大小和CA199 水平方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 良性及交界性肿瘤MRI 参数和肿瘤标志物的单因素分析

2.2 诊断阳性率比较

肿瘤标志物联合MRI 扫描对卵巢交界性肿瘤的阳性检出率为93.33%，而仅单独采用MRI 的诊断阳性率为80.00%，差异有统计学意义（χ=4.615，P=0.032＜0.05）。MRI 与肿瘤标记检测相结合的阳性检出率高于单独MRI。ROC 曲线分析也进一步证实MRI联合肿瘤标记对卵巢交界性肿瘤的诊断价值更大（ROC 曲线下面积为0.845，P=0.012）。见表2、图1。

表2 单MRI 和MRI 结合肿瘤标志物两种方法对交界性肿瘤阳性检出率比较

图1 单MRI 和MRI 结合肿瘤标记物两种诊断方法的ROC 曲线

3 讨论

本研究中，肿块内实性成分（强化结节，或存在房增厚或房壁厚度＞5 mm）是区分交界性肿瘤与良性肿瘤的有效性放射学特征。超过半数的交界性卵巢肿瘤患者（66.67%）发现了实性成分，而只有3.33%的良性肿瘤患者存在实性成分（P＜0.001）。因此，当核磁检查时发现在囊肿内出现实性成分时，可以自信地认为交界性或更具有侵袭性的卵巢肿瘤的可能。然而，这一特征在鉴别大卵巢囊性肿瘤良恶性方面尚有限，因为10%～40%的卵巢交界性肿瘤可能没有明确的实性成分存在。本研究中，33.33%的交界性肿瘤患者在MRI 上未发现实性成分的存在。

在卵巢交界性和良性肿瘤的比较中，绝大多数交界性肿瘤患者都表现出多房（≥5）及血清CA125 水平明显升高的特性。因此，伴CA125 升高的多房卵巢囊肿要警惕交界性肿瘤的可能。因此，影像分析要从两个方面入手，即是否存在实性成分；是否伴有CA125 水平升高的多房囊肿。国外DeSouza等发现交界性卵巢肿瘤患者的CA125（中位数，45 U/ml）明显升高。Lenhard等同样报告，交界性卵巢肿瘤患者比健康妇女的CA125 水平明显升高。因此，多房卵巢囊肿患者同时伴有CA125 升高往往提示卵巢交界性肿瘤。本研究发现CA199 在区分交界性和良性肿瘤方面并非一个重要参数。虽然CA199 在卵巢上皮肿瘤患者中可能升高，但使用CA199 描述卵巢交界性肿瘤还需要进一步扩大样本量进行深入研究。

目前卵巢良性肿瘤的手术方法更倾向于腹腔镜微创手术。对于良性肿瘤即使囊肿破裂也是安全的，然而对于交界性肿瘤为减少复发风险，要尽可能避免囊肿破裂，从这个角度来讲常规开腹手术更有利于肿瘤的完整彻底切除。因此本研究结果对术前手术方案的选择也有一定临床指导价值。单房无实性成分的卵巢囊肿腹腔镜手术是第一选择，而对于伴有实性成分、多房，CA125 升高的卵巢囊肿患者常规开腹手术可能更稳妥。

当然本研究尚存在一定的局限性。首先，考虑到交界性肿瘤和早期卵巢恶性肿瘤在临床、放射甚至病理学特征存在一定的重叠，为了减少混杂因素，所以本研究并没有纳入卵巢恶性肿瘤。MRI 联合CA125是否适用于卵巢恶性肿瘤尚需进一步验证评估。其次，未分析CA125 或CA199 以外的肿瘤标志物。目前已有多种对卵巢肿瘤有提示价值的标志物被报道，但考虑其临床推广性所以未纳入本研究。最后，本研究为回顾性临床研究，尚须进行前瞻性大样本研究进一步证实。

综上所述，联合应用MRI 和血清CA125 较单独应用MRI 可以更好地区分卵巢良性和交界性肿瘤，有利于卵巢囊性肿瘤的术前诊断。