腕踝针联合皮内针治疗强直性脊柱炎的临床观察

叶美杏， 黎结美， 张小娟， 郑宝林， 陈君立， 张密花

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山 528000）

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种自身炎症性风湿病，本病发病高峰年龄为20～30岁，患病率为0.1% ～1.6%[1]，损伤的靶器官主要为骶髂关节、脊柱、外周关节，严重者可发生脊柱畸形和强直。目前，针对AS 西药治疗如非甾体类抗炎止痛药长期使用对消化道、心血管系统影响大，传统的改善病情的抗风湿药疗效不明确，生物制剂如肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素17（IL-17）抑制剂已在临床试验中被证明可以有效地治疗强直性脊柱炎，白细胞介素23（IL-23）抑制剂及酪氨酸激酶（JAK）抑制剂也有成功的临床报道[2]，但生物制剂存在治疗费用高、注射点反应或感染及肿瘤发生率增加[3]的不足。近年来，针灸治疗AS 取得了良好的效果[4]，越来越受到重视。AS 主要的临床症状为腰背痛、关节痛。腕踝针、皮内针属于针刺的一种，主要应用于疼痛类疾病的治疗。本研究采用腕踝针联合皮内针治疗强直性脊柱炎，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020年10月至2021年10月广东省佛山市中医院风湿科病房及门诊收治的70例明确诊断为强直性脊柱炎的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各35例。本研究获佛山市中医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照美国风湿病学会的强直性脊柱炎纽约标准[5]拟定。①下腰背痛持续至少3 个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并具备①～③条中的任何1条即可确诊为强直性脊柱炎。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中关于AS的诊断标准拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄在18 ～60岁之间；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有心脑血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病的患者；②近1个月内使用过糖皮质激素或生物制剂等治疗的患者；③合并有其他脊柱关节病或其他风湿性疾病的患者；④近1个月内参加过其它有关强直性脊柱炎临床试验的患者；⑤精神类疾病的患者；⑥有非甾体类抗炎药物过敏史，或伴有活动性胃肠道疾病的患者，近1 个月内有食道或消化道溃疡的患者（既往有消化道出血病史的患者不在排除之列）；⑦孕妇或哺乳期妇女。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求服药者；④不能坚持治疗者；⑤试验过程中出现严重的其他并发疾病者；⑥症状变化，必须采取紧急措施救治者；⑦治疗疗程过半，患者因疗效原因退出临床试验，计入疗效统计。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规处理

2组患者均给予健康宣教，向患者讲解本病的基本知识，劝导患者要合理和坚持体育锻炼（如游泳），建议患者睡硬板床、枕头要矮、戒烟等。

1.6.2 对照组

给予美洛昔康胶囊（四川宝光药业股份有限公司，批号：国药准字H20010209，规格：7.5 mg/片）口服，每次15 mg，每日1次。连续服用10 d。

1.6.3 治疗组

给予腕踝针联合皮内针治疗。具体操作如下：（1）腕踝针：患者取仰卧位，根据上病取上、下病取下，左病取左、右病取右的取穴原则[7]，即以胸剑结合部的横膈线为准，将身体分为上下两段，横膈线以上的头面躯干肢体疼痛选择上肢6对穴位，在内关和外关穴水平位置作一环前臂水平线，并从内侧尺骨缘开始平均分成六等份，每一等份的中点为针刺穴位，分别称为上1 穴、上2 穴、上3穴、上4穴、上5穴、上6穴；横膈线以下的躯干肢体疼痛选择下肢6对穴位，在三阴交与悬钟穴水平位置上，环小腿做一水平线，从小腿内侧跟腱缘开始平分为六等份，每一等份的中点为进针点，分别称之为下1 穴、下2 穴、下3 穴、下4 穴、下5 穴、下6 穴。以腰疼为主，针刺双侧下5穴、下6穴，以颈背痛为主，针刺双侧上5穴、上6 穴，四肢关节肿痛时根据其压痛点所在的分区针刺相对应的上肢或下肢的穴位，如左膝关节肿痛，其压痛点在左膝内膝眼穴位时，针刺左下2 穴。常规消毒穴位局部皮肤，选用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州华佗针灸器械总厂生产，规格：0.25 mm × 40 mm）。术者左手略绷紧针刺点附近皮肤，右手持针与皮肤呈30°角向近心端进针，快速将针刺入皮下后，将针体放平，轻捻针柄，使针体沿皮下插入20～30 mm，以针下有松软感且患者无酸、麻、胀、痛的感觉为宜，每次留针24 h，用胶布将留在皮外的针柄固定。隔天治疗1次，共治疗10 d。（2）皮内针操作方法：采用环球牌一次性无菌颗粒型皮内针（苏州针灸用品有限公司，规格：0.22 mm×5 mm）根据疼痛的位置循经络或疼痛部位周围穴位或阿是穴[8]，腰痛选取腰阳关、双秩边、风市、阳陵泉，膝痛选取鹤顶穴、膝眼、足三里、阳陵泉，每次选取4 ～6 个穴位，埋针方法是采用镊子夹住针身，沿皮肤纹理刺入皮内，针身完全埋入皮内，然后用胶布将留在皮外的针柄固定，每次留针24 h，隔天治疗1 次，共治疗10 d。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛程度评估

采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分评估2组患者治疗前及治疗3、10 d 后VAS评分的变化情况。使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。根据近1周由于强直性脊柱炎所致的脊柱痛或夜间脊柱痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.7.2 脊柱活动度评估

分别于治疗前后对2组患者脊柱活动度进行评定。①胸廓扩张度：患者双手置于脑后，以第4肋间隙为测量部位，观察并记录尽可能深吸气和深呼气时胸围的差距，增加少于2.5 cm 者为阳性。②改良Schober 试验：患者直立，在两髂后上嵴之间做一连线，与脊柱的相交点为第1标记点，连线上10 cm 为第2 个标记点，患者尽可能地向前弯腰，测量两个标记点之间的距离。两点间距离小于4 cm 为脊柱活动度下降。③枕墙距：患者足跟、臀部、背部靠墙，下巴处于水平位，尽可能使头靠向墙壁，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常后枕部应贴近墙壁而无间隙[5]。

1.7.3 生活质量评估

采用强直性脊柱炎生活质量调查问卷（Ankylosing Spondylitis Quality of Life，ASQoL）进行评定。该问卷共有18 个条目，答案均为“是”或“否”，“是”计1分，“否”计0分。得分越高，说明患者的生活质量越差。

1.7.4 不良反应

治疗期间记录相关不良反应，治疗前后均监测生命体征，复查血常规及肝肾功能的变化情况。

1.8 统计方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组35例患者中，男29例，女6例；年龄20 ～53岁，平均（31.46±8.02）岁；病程2 ～19年，平均（7.86 ± 4.47）年。对照组35例患者中，男30例，女5例；年龄19 ～55岁，平均（32.56 ±8.41）岁；病程3 ～18年，平均（7.16±4.27）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3、10 d后，2组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.01），且治疗组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2组强直性脊柱炎患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

表1 2组强直性脊柱炎患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组例数/例3535治疗前5.31±0.935.40±0.98治疗3 d后4.49±0.85①3.94±0.91①③治疗10 d后3.31±0.87①3.00±1.00①②

2.3 2组患者治疗前后ASQoL评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者ASQoL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ASQoL 评分均明显改善（P＜0.01），且治疗组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组强直性脊柱炎患者治疗前后生活质量调查问卷（ASQoL）评分比较Table 2 Comparison of ASQoL scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

表2 2组强直性脊柱炎患者治疗前后生活质量调查问卷（ASQoL）评分比较Table 2 Comparison of ASQoL scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组例数/例3535治疗前13.63±1.2413.83±1.18治疗后6.94±1.97①4.97±2.05①②

2.4 2组患者治疗前后脊柱活动度比较

表3结果显示：治疗前，2组患者脊柱活动度，包括胸廓扩张度、改良Schober 试验、枕墙距比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者脊柱活动度各方面均比治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的脊柱活动度各方面均稍有改善，但与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组强直性脊柱炎患者治疗前后脊柱活动度比较Table 3 Comparison of spinal mobility in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment（±s）

表3 2组强直性脊柱炎患者治疗前后脊柱活动度比较Table 3 Comparison of spinal mobility in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较

组别对照组治疗组t值P值例数/例3535胸廓扩张度/cm治疗前2.31±0.962.43±1.45治疗后2.50±0.98①2.71±1.44①1.1050.273改良Schober试验/cm治疗前3.14±1.723.10±1.79治疗后3.72±1.66①3.92±1.85①1.3030.197枕墙距/cm治疗前3.24±2.263.09±2.39治疗后2.87±2.19①2.47±2.01①1.3240.191

2.5 2组患者的不良反应情况比较

治疗过程中，治疗组有2例患者发生轻微的晕针症状，有3例患者出现留针的针刺口轻微红肿，经对症处理后均得到缓解；对照组有4例患者转氨酶轻度升高，给予护肝治疗后复查正常，3例患者出现胃脘部不适，1例出现轻度贫血及大便潜血试验阳性，经护胃治疗后症状得到缓解。2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性关节炎，属于中医学“痹病”“脊痹”“大偻”等的范畴。关于脊柱病变，中医学亦早有理论阐述，《黄帝内经·生气通天论》中记载：“阳气者…开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”偻，背脊弯曲。其病因病机多为人体肾阳虚，感受风寒湿邪气，痹阻督脉，督脉总督一身阳气，阳气不得布化躯干四肢经络，不通则痛，故出现腰疼、关节痛；病情日久，筋骨失养，精血不荣渐致筋脉僵急、脊柱僵曲[9]。治疗上，西医常规采用非甾体类抗炎止痛药、生物制剂、柳氮磺吡啶等，中医有中药、针灸、熏蒸等疗法，其中，针刺疗法因操作简单、安全、适应证广等特点，被越来越多地应用于强直性脊柱炎的治疗。已有Meta 文献分析证明了针灸治疗AS的有效性[10]。

腕踝针是从腕部或踝部取相应的点进行皮下针刺来治疗疾病的一种针刺疗法[11]，通过疏通经络、调节气血运行而达到治疗的目的。在机理上，有研究表明，腕踝针是通过调节大鼠模型中的下行疼痛调节系统来减轻疼痛[12]，其主要应用于疼痛控制领域，尤以痹症、疼痛、伤筋、腰腿痛等疾病的临床疗效为最佳[13-14]。目前，已有学者基于腕踝针止痛作用设计了智能镇痛手环或脚环[15]。皮内针疗法是以特制的小型针具（图钉型和麦粒型针具）固定于腧穴部的皮内或皮下进行较长时间埋藏的一种疗法，又称埋针法[16]。皮内针不仅具有普通毫针的针刺作用，还具有疗效显著、起效迅速、作用时间长、操作简便、安全无痛苦、患者容易接受等特点[17]，临床运用较广，尤其适宜各种以疼痛为主症的疾病，对多种骨关节疾病具有较好的止痛作用[18-20]。

本研究结果显示，治疗3、10 d 后，2组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.01），且治疗组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。说明腕踝针联合皮内针治疗AS 可快速止痛，比常规西药组起效更快。治疗后，2组患者的ASQoL 评分均明显改善（P＜0.01），且治疗组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在改善AS 生活质量方面，治疗组也明显优于对照组。结果表明，腕踝针联合皮内针治疗AS，既可以改善患者的躯体功能障碍，又能对患者的心理有积极的作用。治疗后，2组患者脊柱活动度，包括胸廓扩张度、改良Schober 试验、枕墙距均比治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的脊柱活动度各方面均较对照组稍有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在不良反应方面，治疗组无发生严重晕针、脱针、严重感染的副作用，与对照组比较，无肝功能损害、胃肠道反应及溃疡的风险，安全性好，提示腕踝针联合皮内针治疗AS 可以减少因使用止痛药导致的副作用。2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究结果表明，腕踝针联合皮内针治疗AS在快速止痛、改善AS 患者生活质量方面有一定的优势，考虑这与腕踝针及皮内针刺激腧穴，疏通经络，从而起到止痛、改善肢体功能的作用有关，但其具体作用机理尚有待进一步的研究。

综上所述，腕踝针联合皮内针治疗强直性脊柱炎，能够快速减轻患者的疼痛症状，改善患者的脊柱活动度，提高患者的生活质量，临床疗效显著。