复方左归胶囊联合穴位贴敷治疗肾虚肝郁型卵巢储备功能下降患者的临床观察

邓浈仪， 陈小平， 谢波， 陈晓珠， 幸星婷， 康静梅， 黄虹

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）指女性受年龄、遗传因素等影响，较正常年龄提前发生卵巢功能减退，主要表现为卵巢内储存的卵母细胞数量以及质量的下降[1]，其临床表现为月经周期、经期、经量的异常（月经稀发、经量变少甚至闭经），生殖潜力下降，并可进展为卵巢早衰（POF）[2]。目前，西医主要以人工周期疗法治疗DOR，临床上取得一定疗效，可促进卵泡发育，改善月经异常症状，而中医治疗DOR 能明显缓解中医临床症状，且外治法可避免肠道吸收，减少不良事件发生率，因而中西医结合治疗DOR较单纯西医治疗具有明显优势。基于此，本研究拟采用随机对照试验方法，探讨人工周期疗法与复方左归胶囊联合穴位贴敷治疗DOR 的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年9月至2021年2月在广东省第二中医院妇科门诊就诊的肾虚肝郁型DOR患者，共60例。经患者知情同意后，运用随机数字表将患者随机分为对照组和治疗组，每组各30例。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省第二中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 目前卵巢储备功能下降仍无统一、规范的诊断标准，本研究参照2015年《卵巢低反应专家共识》[3]及2004年出版的《实用妇科内分泌学》[4]将DOR 的诊断标准定义为：①年龄≤40岁；②有正常的月经史，突发经量减少，月经稀发甚至闭经；③促卵泡生成素（FSH）为10～40 mU·mL-1；④双侧卵巢窦卵泡数（AFC）＜5～7个和/或抗缪勒氏管激素（AMH）＜0.5～1.1 ng·mL-1。

1.2.2 中医辨证标准 参照2002年出版的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]及《中医妇科学》[6]拟订肾虚肝郁证的辨证标准。主症：①月经先后不定期；②月经经量或正常或减少甚至闭经。次症：①腰膝酸楚；②头晕；③性欲降低；④经前乳胀；⑤烦躁抑郁。典型舌脉：舌淡红，少苔，脉沉细或沉涩。符合主症中①或②，同时符合次症中①～③中1 项及1 项以上，④、⑤中1 项及1 项以上，并结合舌脉，即可辨证为肾虚肝郁证。

1.3 纳入标准①符合上述DOR 的诊断标准；②中医证型为肾虚肝郁证；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①年龄＞40岁的患者；②因器质性病变、手术或化疗而致月经异常的患者；③疑有乳腺肿瘤或雌激素依赖型肿瘤的患者；④过敏体质及对本研究治疗药物过敏的患者；⑤合并有肝肾功能异常、心脑血管及造血系统等严重原发性疾病的患者；⑥晚期癌症患者；⑦患有精神性疾病患者；⑧依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予人工周期疗法治疗。①于月经第5天，指导患者餐后使用戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，批准文号：国药准字J20171038）口服，每次1 mg，每天2次，连续服用21 d；②于月经第11天开始给予地屈孕酮（达芙通，荷兰雅培有限公司生产，批准文号：进口药品注册证号H20170221）口服，每次10 mg，每天2次，停药后根据患者月经是否来潮，选择从月经第5天或停药7 d后继续治疗。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上给予复方左归胶囊联合穴位贴敷治疗。①中药治疗。于月经第5天指导患者服用复方左归胶囊（本院制剂，由熟地黄、山茱萸肉、山药、旱莲草、女贞子、菟丝子、淫羊藿、续断等中药组成），每次4 粒，每天3 次。②穴位贴敷。方药组成：巴戟天、淫羊藿、当归、香附、木香、柴胡、牛膝等。以上中药研末，以蜜调成膏状，取适量敷于神阙、气海、关元以及双侧子宫、肾俞、肝俞、三阴交，透气胶带固定，留置2～4 h后取下，每周2次。治疗后根据患者月经是否来潮，选择从月经第5天或停药7 d后继续治疗。

1.5.3 疗程 2组患者均以连续治疗3个月经周期为1个疗程，疗程结束后评价疗效。

1.6 观察指标及疗效评价标准

1.6.1 血清性激素指标检测 分别于治疗前和治疗后，在月经周期第2～3天抽血，采用化学发光法检测FSH、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）水平，采用电化学发光法检测AMH水平。

1.6.2 中医证候积分 参照2002年出版的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制定DOR 患者中医证候积分判断标准。由受过培训的中医师对患者治疗前和治疗后的月经情况（包括月经周期、经期、量、色、质、痛经时间、程度）和肾虚肝郁证候（包括腰膝酸软、头晕耳鸣、性欲减退、经前乳胀、烦躁抑郁等）进行评分，即按症状的无、轻、中、重4 级分别计0、1、2、3 分，然后计算患者的中医证候积分。分值越高，表示症状的严重程度越高。

1.6.3 双侧卵巢窦卵泡数（AFC） 选择彩色多普勒超声诊断仪（LOGIQ-400BW 型号，美国GE 公司），频率控制为5～7.5 MHz，经阴道探查，评估患者治疗前和治疗后在月经周期第2～3天双侧卵巢AFC。

1.6.4 疗效评价标准 参照2002年出版的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]相关标准制订。证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：治疗后，月经周期恢复至正常的（28±7）d，症状、体征消失，证候积分减少≥95%。显效：治疗后，月经周期恢复至正常的（28±7）d，经期恢复至3～7 d 以内，其他症状消失或减轻，70%≤证候积分减少＜95%。有效：治疗后，月经周期、经期较治疗前改善，经量在正常范围内（30～80 mL），其他症状较治疗前减轻，30%≤证候积分减少＜70%。无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的分析处理。计量资料符合正态分布和方差齐性者以均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行统计分析；不符合正态分布者以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验进行统计分析。计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验进行统计分析。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较表1结果显示：2组患者的年龄、初潮年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of diminished ovarian reserve patients [M（P25，P75）]

2.2 2组患者治疗前后血清性激素指标比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清FSH、LH、E2、AMH 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清FSH、LH 水平均较治疗前明显降低（P＜0.01）、AMH 水平均较治疗前明显升高（P＜0.01），而2组患者血清E2 水平虽较治疗前升高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，治疗组对血清FSH、LH水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者治疗前后血清性激素指标比较Table 2 Comparison of serum sex hormone levels between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

表2 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者治疗前后血清性激素指标比较Table 2 Comparison of serum sex hormone levels between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30303030 FSH/（mU·mL-1）12.71±1.599.25±1.38①12.74±1.898.32±1.96①③LH/（mU·mL-1）8.11±1.897.21±1.48①8.22±1.736.29±1.24①②E2/（pg·mL-1）49.75±14.6752.16±11.8349.20±12.4452.19±11.42 AMH/（ng·mL-1）1.38±0.741.74±0.69①1.42±0.702.03±0.85①

2.3 2组患者治疗前后双侧卵巢AFC比较表3结果显示：治疗前，2组患者的左侧、右侧和双侧AFC 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的左侧、右侧和双侧AFC 均较治疗前明显升高（P＜0.01），且治疗组对左侧、右侧和双侧AFC 的升高作用均明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者治疗前后双侧卵巢窦卵泡数（AFC）比较Table 3 Comparison of bilateral ovarian antral follicle count（AFC）between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

表3 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者治疗前后双侧卵巢窦卵泡数（AFC）比较Table 3 Comparison of bilateral ovarian antral follicle count（AFC）between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组比较

组别对照组治疗组时间治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值例数/例30303030左侧AFC/个2.80±1.473.30±1.29①0.50±0.942.77±1.674.10±1.35①②1.33±1.34②右侧AFC/个3.00±1.363.80±1.29①0.80±1.062.93±2.104.40±1.75①②1.46±1.33②双侧AFC/个5.80±1.677.10±1.86①1.30±1.245.70±1.918.50±2.35①②2.80±1.49②

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的月经积分、肾虚肝郁积分及中医证候总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的月经积分、肾虚肝郁积分及中医证候总积分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组对月经积分、肾虚肝郁积分及中医证候总积分的降低作用均明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s，分）

表4 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diminished ovarian reserve patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组比较

组别对照组治疗组时间治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值例数/例30303030月经积分11.33±2.587.77±3.46①3.57±2.5611.50±2.224.20±1.88①②7.30±2.31②肾虚肝郁积分3.87±1.893.57±1.450.30±2.124.07±1.952.30±1.15①②1.77±1.38②中医证候总积分15.20±3.1011.33±3.85①3.87±3.3015.57±3.416.50±2.03①②8.37±2.83②

2.5 2组患者临床疗效比较表5结果显示：治疗3个月经周期后，治疗组的治愈率和总有效率分别为20.0%（6/30）和93.3%（28/30），对照组分别为6.7%（2/30）和76.7%（23/30）；组间比较，治疗组的治愈率和总有效率均优于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组卵巢储备功能下降（DOR）患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of diminished ovarian reserve patients after treatment [例（%）]

3 讨论

卵巢储备功能下降（DOR）的病因病机复杂，西医以人工周期疗法治疗为主，短期内血清学检验指标好转，患者月经紊乱、闭经症状得到改善，但长期使用激素治疗，存在乳腺癌、子宫内膜癌的发生风险，从而影响患者治疗的依从性。中医外治法治疗DOR 则可避免肠道吸收，且在缓解中医临床症状方面具有独特的优势。在中医理论体系中，虽无DOR 的病名，但相关古籍中曾对“早衰”，有过“年四十而阴气自半也，起居衰矣”的描述[7]；而《傅青主女科》云：“经本于诸肾”，认为肾为先天之本，藏生殖之精，“经原非血也，乃天一之水，出自肾中”。罗元恺教授在此基础上提出肾-天癸-冲任-胞宫轴的理论，认为生殖轴运作的根本在于肾，肾精是天癸产生的基础，肝藏血，主疏泄，且肝肾同源，肾精与肝血能相互转化，肾精肾气充足，则肝血充足，疏泄有常，冲任调和，共同作用于胞宫，则月事按时来潮；若肾气不足，肾精亏虚，则从根本上影响肾-天癸-冲任-胞宫轴，使其失衡，致天癸提早枯竭。另外，女性多善忧思，结合现代女性的工作和婚育压力随着现代社会变革而增加的现状，焦虑、抑郁易致气机郁结，气滞则血不行，血瘀则冲任不调，从而导致DOR 的发生。因此，笔者认为DOR 病机主要以肾虚为主，且与肝郁密不可分，治疗DOR应重在补肾疏肝，活血调经。

复方左归胶囊乃谢波主任以左归丸为底方，根据其多年临证经验总结化裁而来，主治围绝经期综合征，对改善月经稀发、量少等症状疗效显著。方中熟地黄、山茱萸肉、山药三药合用，三阴并治；旱莲草、女贞子同用，取二至丸补益肾阴之意；菟丝子、淫羊藿、续断温肾壮阳，补气益精；全方体现了中医阴阳互根理论，用药配伍注重温补先天，滋肾填精重在平调阴阳，且以补肾阴为重，以达到水火互济、肾精充足、经血生化有源之目的。其中，菟丝子配伍续断调理冲任，使肾-天癸-冲任-胞宫轴复衡；另一方面发挥补肾药物的类雌激素作用，以调节性腺轴，刺激卵泡发育，共同改善卵巢储备功能。纪珮等[8]研究表明，与单纯雌、孕激素治疗相比，在西药基础上联合复方左归胶囊，对调节激素水平、改善卵巢及周围的血流供应情况、缓解临床症状、减少不良反应等表现更佳。

本研究的穴位贴敷方药中，淫羊藿、巴戟天起温补肾阳作用。现代药理研究[9]表明，巴戟天能通过提高垂体对黄体生成素（LH）的敏感性，从而改善下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO 轴）功能；柴胡、香附取疏肝解郁之意，木香能加强行气作用，当归能补血活血，牛膝与当归同用可加强活血功效，共同发挥逐瘀通经作用。一方面，穴位贴敷将具有温补肾阳、疏肝解郁、行气活血、逐瘀通经作用的中药制剂的药气通过气机枢纽、经络直达胞宫，调理冲任，使月经来潮；另一方面，神阙是气机升降的枢纽，乃督脉、冲脉循行经过的重要腧穴，子宫属经外奇穴，皆能与胞脉相通；肝俞、肾俞乃背俞穴，为肝脏、肾脏精气聚集的腧穴。补肾疏肝药物通过神阙、子宫与胞脉相通，疏通胞络任脉之气血，通过肝俞、肾俞以加强补肾疏肝中药调节肾-天癸-冲任-胞宫轴的作用。程凯等[10]通过针刺治疗卵巢去势小鼠的实验研究发现，关元、三阴交对HPO 轴有改善调节作用，认为中医的肾-天癸-冲任-胞宫轴与西医的HPO 轴有异曲同工之意，具有类雌激素作用的中药通过关元、三阴交，能有效调节HPO 轴，促进卵泡发育，改善卵巢功能。谢菁等[11]的临床研究表明，针对肾虚肝郁型DOR 患者，益肾调肝和血法联合穴位贴敷治疗与常规西药治疗比较，2组的总有效率相当，但益肾调肝和血法联合穴位贴敷治疗在改善中医证候及远期疗效方面的优势更明显。

本研究结果显示，治疗3个月经周期后，治疗组的治愈率和总有效率为20.0%（6/30）和93.3%（28/30），分别高于对照组的6.7%（2/30）和76.7%（23/30），且治疗组在调理性激素水平、提高窦卵泡数量、改善月经情况和肾虚肝郁证候方面的作用均明显优于对照组。提示人工周期疗法基础上加用复方左归胶囊联合穴位贴敷与单纯人工周期疗法均能有效治疗DOR 患者，但在人工周期疗法基础上加用复方左归胶囊联合穴位贴敷在治愈疗效及调理性激素水平、提高窦卵泡数量、改善月经情况和中医临床症状方面均明显优于单纯使用人工周期疗法。这可能与本联合疗法既发挥了复方左归胶囊的中药性味归经性能，又利用了穴位贴敷疗法的外治功效，两者起到相互叠加、相辅相成的作用，从而有效发挥平调机体脏腑阴阳，疏肝补肾，调和冲任，促使肾-天癸-冲任-胞宫轴恢复平衡，进而改善患者卵巢功能的作用；且较之于中药饮片，胶囊制剂可节省煎煮的时间，方便携带；穴位贴敷操作简单快捷，其外用的特点可避免经肠道吸收，为中西医结合治疗DOR 提供了新的治疗思路。