基于Logistic回归分析不同分期非透析慢性肾脏病患者口服中药制剂后高钾血症危险因素

赵静， 武慧慧， 刘学英

（1.山东省泰山医院药学部，山东泰安 271000；2.山东第一医科大学第二附属医院输血科，山东泰安 271000；3.济南市第三人民医院，山东济南 250032）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是因肾脏功能长期受损、肾小球滤过率下降而导致的临床综合征。随着人口老龄化的加重和糖尿病、高血压等慢性病发病率的日益增加，慢性肾脏病的发病率逐年升高，是威胁老年人身体健康的主要慢性病之一，不仅给家庭、社会带来了沉重的经济负担和精神负担，也成为了威胁人类健康的全球性公共卫生问题[1-2]。慢性肾脏病患者因肾脏滤过和重吸收功能受损，使得肾脏排钾减少，导致高钾血症，是慢性肾脏病患者常见的并发症之一[3]。研究[4-5]发现，慢性肾脏病患者发生高钾血症的原因可能与服用保钾利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物以及中药制剂等有关。血钾水平的升高，如果得不到及时的纠正，会导致神经系统功能障碍和严重的心血管系统疾病，严重者甚至导致患者心脏骤停而死亡[6-7]。因此，慢性肾脏病并发高钾血症的早发现、早诊断、早控制，改善患者预后，延缓肾功能恶化，早期处理慢性肾脏病发生高钾血症的危险是临床研究的热点之一[8]。基于此，本研究拟探讨不同分期非透析慢性肾脏病患者口服中药汤剂后高钾血症的危险因素，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年1月至2020年12月在山东省泰山医院肾内科就诊的慢性肾脏病（非透析）患者200例，根据使用中药制剂情况分为使用中药制剂组和未使用中药制剂组，每组各100例。本研究符合医学伦理学要求并通过山东省泰山医院医学伦理委员会的审核批准，同时，所有患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照慢性肾脏病评估及管理临床实践指南[9]中的慢性肾脏病诊断和分期标准。

1.2.2 纳入标准 ①2019年1月至2020年12月在山东省泰山医院肾内科就诊；②符合上述慢性肾脏病的诊断和分期标准；③血清钾高于5.5 mmol/L；④临床资料完整；⑤能配合相关检查并签署知情同意书的非透析患者。

1.2.3 排除标准 ①急性肾功能衰竭患者；②腹膜透析和血液透析患者；③合并糖尿病酮症酸中毒的患者；④近期有输血史、化疗史的患者；⑤近期有使用利尿剂，或者口服或静脉输入钾盐治疗的患者；⑥患有严重感染、肌肉溶解、溶血、挤压综合征的患者。

1.3 研究方法及观察指标收集患者临床资料，包括：合并高血压、糖尿病情况，患者入院前1周药物持续使用情况，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、促红细胞生成素（EPO）、β 受体阻滞剂、ACEI 等。所有患者于入院第2天抽取空腹外周静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪检测患者血肌酐、尿素氮、血浆白蛋白、血钾水平等，仪器采用日本Hitachi 公司生产的7180 型全自动生化分析仪。计算患者的肾小球滤过率（eGFR）[9]：eGFR=a×（血清肌酐/b）c×（0.993）年龄。其中，a：女性=144，男性=141。b：女性=0.7，男性=0.9。c：女性血清肌酐≤0.7 mg/dL =-0.329，血清肌酐＞0.7 mg/dL=-1.209；男性血清肌酐≤0.7 mg/dL=-0.411，血清肌酐＞0.7 mg/dL=-1.209。分析服用中药制剂对患者血钾水平的影响，并根据血钾水平将患者分为高钾血症组和血钾正常组，分析慢性肾脏病患者发生高钾血症的危险因素。

1.4 统计方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；对单因素分析中有统计学意义的影响因素进行线性回归，建立回归模型。检验标准为α= 0.05，即以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较表1结果显示：2组慢性肾脏病患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组慢性肾脏病患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of chronic kidney disease patients （±s）

表1 2组慢性肾脏病患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of chronic kidney disease patients （±s）

组别使用中药制剂组未使用中药制剂组χ2值/t值P值例数/例100100性别/例男47490.2720.116女5351年龄/岁61.56±7.4762.07±8.530.2480.194病程/个月27.75±7.6327.12±6.210.6950.138

2.2 2组患者血钾水平比较表2结果显示：2组慢性肾脏病患者不同分期血钾水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组慢性肾脏病患者不同分期血钾水平比较Table 2 Comparison of blood potassium levels between the two groups of chronic kidney disease patients at different stages （±s，mmol·L-1）

表2 2组慢性肾脏病患者不同分期血钾水平比较Table 2 Comparison of blood potassium levels between the two groups of chronic kidney disease patients at different stages （±s，mmol·L-1）

慢性肾脏病分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期合计/例4345513724使用中药制剂组例数/例2321252011血钾4.51±0.744.86±0.755.10±0.635.38±0.925.57±0.68未使用中药制剂组例数/例2024261713血钾4.56±0.804.92±0.775.15±0.895.32±0.955.64±0.92 t值0.7360.2150.1520.2270.386 P值0.1130.4160.0970.1310.158

2.3 2组患者不同分期高血钾发生率表3结果显示：2组慢性肾脏病患者不同分期高血钾发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组慢性肾脏病患者不同分期高血钾发生率比较Table 3 Comparison of incidence of hyperkalemia between the two groups of chronic kidney disease patients at different stages [例（%）]

2.4 2组患者药物使用情况表4结果显示：2组慢性肾脏病患者ACEI/ARB 类、β 受体阻滞剂和EPO 类药物使用情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组慢性肾脏病患者药物使用情况比较Table 4 Comparison of medicine use between the two groups of chronic kidney disease patients [例（%）]

2.5 合并高钾血症情况的单因素分析表5结果显示：单因素分析结果表明，性别（男）、服用保钾利尿药、服用ACEI/ARB 类药物、服用β受体阻滞剂类药物、合并糖尿病、尿素氮、肌酐是慢性肾脏病患者合并高钾血症的危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 慢性肾脏病患者合并高钾血症情况的单因素分析Table 5 Univariate analysis for chronic kidney disease patients complicated with hyperkalemia （±s）

表5 慢性肾脏病患者合并高钾血症情况的单因素分析Table 5 Univariate analysis for chronic kidney disease patients complicated with hyperkalemia （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，与血钾正常组比较

因素性别（男/女）/例年龄/岁服用保钾利尿药（是/否）/例服用ACEI/ARB类药物（是/否）/例服用β受体阻滞剂类药物（是/否）/例服用排钾利尿药类药物（是/否）/例合并糖尿病（是/否）/例合并高血压（是/否）/例服用中药（是/否）/例收缩压/mmHg舒张压/mmHg血红蛋白/（g·L-1）血糖/（mmol·L-1）尿酸/（mol·L-1）直接胆红素/（μmol·L-1）间接胆红素/（μmol·L-1）白蛋白/（g·L-1）尿素氮/（mmol·L-1）肌酐/（μmol·L-1）中性粒细胞百分比/%总胆固醇/（mmol·L-1）三酰甘油/（mmol·L-1）高密度脂蛋白胆固醇/（mmol·L-1）低密度脂蛋白胆固醇/（mmol·L-1）高钾血症组（50例）34/16②59.59±7.2228/22①24/26②21/29②12/3823/27②18/3222/28147.44±17.5795.76±10.65131.03±13.366.95±1.52463.84±26.951.85±0.377.46±1.4533.65±5.0410.46±3.62②284.95±26.82②63.74±11.464.21±0.571.75±0.621.25±0.312.75±0.69血钾正常组（150例）68/7760.42±6.9451/9942/10833/11740/11045/10554/9676/74149.03±14.0497.16±9.25130.63±12.217.05±1.01458.45±21.351.80±0.467.79±1.2834.73±4.966.45±2.46182.14±25.1465.92±10.184.37±0.611.78±0.531.34±0.282.81±0.74 χ2值/t值4.5720.2773.0794.1153.6831.0464.6621.1410.5710.2410.2960.4160.1620.7351.0341..1520.6743.2774.8470.7280.6260.2160.1390.263 P值0.0000.1360.0210.0000.0000.0920.0000.0780.0950.1170.1200.0960.1190.0960.0790.2100.1590.0000.0000.1940.1210.1590.0790.108

2.6 慢性肾脏病发生高血钾的危险因素Logistic回归分析表6结果显示：以高钾血症（赋值：是=1，否=0）为因变量，以性别、服用保钾利尿药、服用ACEI/ARB 类药物、服用β 阻滞剂类药物、合并糖尿病、血尿素氮、血清肌酐为自变量建立Logistic 回归模型，结果显示：性别（OR =2.538，P= 0.001）、服用保钾利尿药（OR = 3.094，P= 0.001）、服用ACEI/ARB 类药物（OR = 2.118，P= 0.000）、服用β 受体阻滞剂类药物（OR =2.725，P= 0.011）、合并糖尿病（OR = 2.689，P=0.000）、血尿素氮（OR=2.181，P=0.012）、血清肌酐（OR=2.270，P=0.040）是慢性肾脏病患者合并高钾血症的危险因素。

3 讨论

慢性肾脏病是目前威胁老年群体主要的慢性疾病之一，具有高患病率、高死亡率、高致残率的特点，主要临床表现为尿量异常、内分泌功能紊乱、代谢障碍等。长期的慢性肾功能损害会合并严重的心血管疾病，甚至导致患者死亡[10-11]。临床报道[12-13]表明，部分中药不仅可改善、延缓早中期肾功能进展，而且可保护残余肾功能，改善患者慢性肾衰竭症状；但是，现代药理学研究亦表明部分中药含钾量较高，且随着慢性肾衰竭的进展，进入少尿甚至无尿时，钾的排泄减少，体内钾离子潴留，血中钾离子增加，从而加大了高钾血症发生的可能性。因此，在慢性肾功能衰竭的中药治疗中，中药制剂的含钾量是不可忽视的因素。基于此，本研究探讨不同分期非透析慢性肾脏病患者口服中药制剂后高钾血症的危险因素。

本研究结果显示，使用中药制剂组和未使用中药制剂组慢性肾脏病患者不同分期的血钾水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，2组患者不同分期的高血钾发生率比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。进一步研究发现，2组患者ACEI/ARB 类、β 受体阻滞剂、EPO 类药物使用情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明使用中药制剂和未使用中药制剂的慢性肾脏病患者高钾血症的发生率和血钾水平无明显差异，且服用ACEI/ARB 等药物对服用中药制剂患者血钾水平无明显影响。研究[14-15]发现，高钾血症的主要临床表现为四肢麻木、皮肤湿冷、肌肉酸疼、极度疲乏、心脏传导阻滞、心室颤动、心脏搏动减少等，当血钾浓度进一步升高至超过7 mmol/L 时，会发生四肢麻木、软瘫，甚至呼吸肌麻痹，发生窒息和心脏骤停，严重危害患者的生命安全。中药主要采用植物的叶、茎、根、花等入药，含钾量较为丰富，且以全草、花、叶入药的中药水煎剂含钾量居多。慢性肾脏病患者本身存在钾离子排泄障碍，因此慢性肾脏病患者服用中药汤剂会增加血钾浓度，导致高钾血症的发生[16-17]。但本研究结果显示，是否使用中药制剂对慢性肾脏病患者的血钾水平无明显影响，其原因可能为中药在煎煮过程中各种有机成分和无机成分已溶出水中，且各成分之间会发生化学或者物理反应，发生化学吸附形成稳态化合物或者物理吸附同时溶出的无机元素，从而达到新的动态平衡而使钾的溶出率降低，致使各种有机成分和无机成分吸附于药渣中，与药渣一起被过滤掉，故使用中药制剂对患者血钾水平无明显影响。

单因素分析结果显示，性别（男）、服用保钾利尿药、服用ACEI/ARB 类药物、服用β受体阻滞剂类药物、合并糖尿病是慢性肾脏病患者合并高钾血症的危险因素；进一步的Logistic 分析结果显示，性别（OR=2.538，P=0.001）、服用保钾利尿药（OR = 3.094，P= 0.001）、服用ACEI/ARB 类药物（OR=2.118，P=0.000）、服用β 受体阻滞剂类药物（OR =2.725，P=0.011）、合并糖尿病（OR =2.689，P=0.000）、血尿素氮（OR=2.181，P=0.012）、血清肌酐（OR=2.270，P=0.040）等是慢性肾脏病患者合并高钾血症的危险因素。研究发现，男性的血钾水平高于女性，其原因可能与男性的服药依从性较低以及饮食的不规律有关，有待进一步深入研究。梅长林等[18]的研究结果显示，血清钾的水平与女性呈负相关，与本研究结果一致，提示在慢性肾脏病患者中，男性比女性更容易发生高钾血症。服用保钾利尿药、服用ACEI/ARB 类药物、服用β受体阻滞剂类药物会导致慢性肾脏病患者血钾水平增加，ACEI/ARB 可降低尿蛋白和血压水平，延缓肾脏病变的进展，在慢性肾脏病中应用十分广泛，但是，服用ACEI/ARB类药物和保钾利尿药类药物也会导致患者血钾水平升高，因为ACEI/ARB 类药物会导致醛固酮的分泌减少，使醛固酮的排钾作用降低，导致患者体内血钾水平增高。当患者肾功能严重受损时，继续应用ACEI 或ARB，不仅会加重肾脏的损伤，而且易发生高钾血症，而保钾利尿药不仅可利尿，而且可发挥储钾作用，导致血钾水平增加。因此，服用ACEI/ARB 类药物和保钾利尿药类药物是慢性肾脏病患者发生高钾血症的危险因素[19-20]。因此，应用ACEI/ARB 类药和利尿剂的慢性肾脏病患者，若不监测血清钾，极易发生高钾血症。服用β受体阻滞剂的慢性肾脏病患者，血钾水平增高的原因可能为服用β 受体阻滞剂可以干扰Na+-K+-ATP 酶，抑制钾离子进入细胞内，导致血钾水平升高[21]。正常情况下，胰岛素能够促进糖原合成，通过刺激Na+-K+-ATP 酶活性促进钾离子进入细胞内，调节患者体内血钾水平，但是糖尿病患者血糖水平较高，胰岛素水平较低，胰岛素对Na+-K+-ATP 酶活性的刺激性降低，故患者易发生高钾血症[22]。李佳霖等[23]研究发现，合并糖尿病的慢性肾脏病患者血钾水平明显增高，而采用胰岛素治疗后患者血钾水平明显降低，且胰岛素抵抗组患者的血清钾水平显著高于无胰岛素抵抗患者，进一步表明糖尿病是慢性肾脏病发生高钾血症的危险因素。

综上，服用中药制剂对慢性肾脏病患者血钾水平无明显影响，而性别（男）、服用保钾利尿药、ACEI/ARB 类药物、β 受体阻滞剂、糖尿病是慢性肾脏病患者合并高钾血症的危险因素。