胃镜下组织胶注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的效果＊

文伟劲 高伙英 曾建辉 唐小翠 甘平

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化门脉高压患者死亡的主要原因。近一半的肝硬化门静脉高压患者可出现食管胃静脉曲张，其发生率与肝硬化和门静脉高压的程度有关[1]。40%的Child-Pugh A级患者和85%的C级患者发生静脉曲张。静脉曲张出血的发生率不是很高，但其再出血率较高。近期再出血率为60%～70%，死亡率高达33%[2]。因此，探索安全有效的介入止血方法具有重要意义。近年来，随着内镜技术的不断发展，内镜下静脉曲张套扎术已广泛应用于临床，止血效果显著，死亡人数显著减少，病情得到控制，有效结扎静脉曲张，使其发生缺血性狭窄、溃疡和进行性坏死纤维化[3]。然而，结扎治疗食管胃底静脉曲张出血对肝硬化失代偿引起的门静脉压力升高的改善作用较弱，因此门静脉血流量仍然可以通过胃左静脉-食管胃底静脉丛[4]。此外，套扎环容易脱落，部分患者疗效不佳。组织胶是一种从人体血浆凝血物质分离纯化而成的粘合剂，具有凝血、止血作用。一旦接触人体组织会立即发生反应而聚合和固化，并堵塞伤口[5]。研究发现，组织胶已逐步应用于静脉曲张出血的治疗。在胃镜下将其注入静脉曲张部位，可使其中的血液凝固成血栓，有助于此部位溃疡坏死，从而达到治疗目的[6]。本文主要探讨了胃镜下组织胶注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的效果，旨在为临床此病的治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年1月在四会万隆医院经胃镜检查确诊的180例食管胃底静脉曲张出血的住院患者，纳入标准：（1）无胃镜检查禁忌证；（2）经内镜检查确诊为食管胃底静脉曲张出血；（3）未经门脉高压介入治疗和药物治疗；（4）精神尚可，神志清晰，可配合治疗。排除标准：（1）严重内科疾病；（2）合并食管炎、癌栓和门脉栓塞；（3）患有恶性肿瘤；（4）近期生存期小于3个月。按治疗方法的不同分为三组，每组60例。A组，男36例，女24例，年龄12～70岁，平均（44.27±7.09）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级6例，B级23例，C级31例。B组，男37例，女23例，年龄13～75岁，平均（45.09±7.12）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级5例，B级22例，C级33例。C组，男38例，女22例，年龄12～75岁，平均（44.64±7.04）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级7例，B级20例，C级33例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。患者及其家属均同意参与本次研究。

1.2 方法

术前禁食8～12 h，查血常规、凝血和肝肾功能、血型、心电图、备血1～2个单位，建立留置静脉通道1～2路，必要时术前20～30 min肌注山崀菪碱 10 mg，或阿托品 0.5～1 mg，杜冷丁、地西泮镇痛镇静。设备、耗材：奥林巴斯CV-170电子胃镜、库克多环套扎器、康派特组织胶、注射针（南京微创）、心电监护、三腔二囊管、抢救车、50%葡萄糖、生长抑素、埃索美拉唑等。A组采用保守治疗，给予患者注射用生长抑素（生产企业：昆明积大制药股份有限公司；国药准字H20046108），首先缓慢静脉推注 0.25 mg（用 1 ml 0.9% 氯化钠溶液配制）作为负荷量，而后立即进行以0.25 mg/h的速度持续静脉滴注给药，以降门静脉压力，并联合注射用埃索美拉唑（生产企业：AstraZeneca AB；国药准字J20120035）40 mg，每12小时1次（滴注液制备：将本品1支40 mg溶解至0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注给药），进行抑酸止血保守治疗。B组患者采用单纯套扎术治疗，先使用电子胃镜观察胃、食管静脉曲张的情况，在胃镜头端安装库克套扎器，进镜后在此状线上方1～2 cm处选择一个位点，进行负压吸引，至视野为满膛红色顺时针转动牵引钮一周，听到“咔”的一声即可，表示放环成功，然后根据曲张静脉的情况进行螺旋式上升套扎，直至无明确曲张，观察血管无活动性出血后退镜。C组患者经胃镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗，常规电子胃镜检查静脉曲张情况，在内镜下选择最佳注射部位，然后将充满50%葡萄糖液（3 ml）的注射针对准靶静脉注射点，快速刺入，注射针头端见有回血证明在血管内，然后快速推入0.5～1.5 ml医用组织胶[生产企业：北京康派特医疗器械有限公司；批准文号：国食药监械（准）字2013第3651753号]，最后快速推入50%葡萄糖注射液（3 ml），注射完毕后将针尖立刻退回针鞘内，用针鞘前端压迫注射点，触碰该血管变硬，无渗漏后退针，分1～4点多次注射，平均1.6 ml，可能出现个体差异，视患者胃底静脉曲张程度而定，直至静脉变硬后退镜，其间如注射针堵塞，立即更换新的再继续治疗，术后卧床休息，禁食24 h，24 h后可进流食，逐步过渡饮食，补充电解质、能量，对于出血及内镜治疗后的患者均使用抗生素预防感染治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较三组止血成功率：治疗24 h后止血，无呕血、黑便，镜下未见出血点或减少，静脉曲张变为条形，减少50%以上为显效；治疗后48 h无呕血或黑便，镜下出血点明显减少，静脉曲张变为条形，减少50%以上为有效；治疗48 h后出现呕血和黑便，镜下仍有出血点，减少不明显，静脉曲张未改善或改善不明显为无效。止血成功率=显效率+有效率。（2）门静脉血流：于治疗后通过西门子ACUSON X150型彩色多普勒超声诊断仪（探头频率2～5 MHz）检测三组患者的门静脉血流速度、血流量、内径。（3）血常规及肝功能指标：治疗后抽取患者静脉血4 ml，采用全自动生化仪（北京九强生物技术股份有限公司，型号：G92000）以比色法检测血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC），以透射比色法检测肝功能指标总胆红素（TBIL）、清蛋白（ALB）。（4）观察并统计三组患者治疗后的食管胃底静脉曲张消失率、再出血率（再出血是指患者因门静脉压力过高，经药物或内镜治疗效果不佳，出现病情复发、再次出血的情况，再出血率=再出血例数/止血成功例数×100%）及胸痛、出血、发热、穿孔不良反应发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组止血成功率比较

三组止血成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中C组的止血成功率最高，为95.00%，其次是B组，为81.67%，最低的为A组，为70.00%，见表1。

表1 三组止血成功率比较

2.2 三组治疗后门静脉血流速度、血流量、内径比较

三组治疗后门静脉内径比较差异无统计学意义（P＞0.05），血流速度、血流量比较差异有统计学意义（P＜0.05），且C组的血流速度、血流量均优于B组，B组的血流速度、血流量均优于A组，见表2。

表2 三组治疗后门静脉血流速度、血流量、内径比较（±s）

表2 三组治疗后门静脉血流速度、血流量、内径比较（±s）

组别 内径（mm） 血流速度（cm/s）血流量（ml/min）A 组（n=60） 9.67±1.09 18.24±2.19 751.24±72.24 B 组（n=60） 9.68±1.21 22.16±2.23 780.23±80.23 C 组（n=60） 9.70±1.23 27.22±2.16 879.22±80.24 F值 0.010 252.748 44.797 P值 0.990 0.000 0.000

2.3 三组治疗后血常规及肝功能比较

三组治疗后Hb、RBC、TBIL、ALB水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），且C组Hb、RBC、ALB高于B组，B组上述指标高于A组，C组TBIL低于B组，B组TBIL低于A组，见表3。

表3 三组治疗后血常规及肝功能比较（±s）

表3 三组治疗后血常规及肝功能比较（±s）

ALB（g/L）A组（n=60） 70.16±10.14 1.16±0.14 40.52±2.69 18.22±4.06 B组（n=60） 86.23±12.06 2.27±0.23 31.26±3.22 25.21±5.16 C组（n=60） 99.22±10.23 3.39±0.22 22.14±4.13 33.22±4.17 F 值 104.739 1 850.968 438.618 167.619 P值 0.000 0.000 0.000 0.000组别 Hb（g/L）RBC（×102/L）TBIL（μmol/L）

2.4 三组食管胃底静脉曲张消失率、再出血率比较

三组食管胃底静脉曲张消失率、再出血率比较差异有统计学意义（P＜0.05），且C组胃底静脉曲张消失率最高，为91.67%，其次为B组80.00%，最低的为A组71.67%，C组再出血率最低，为8.77%，其次为B组24.49%，最高的为A组42.86%，见表4。

表4 三组食管胃底静脉曲张消失率、再出血率比较

2.5 三组不良反应发生率比较

三组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），且C组的不良反应发生率最低，为13.33%，其次是B组30.00%，最高的为A组35.00%，见表5。

表5 三组不良反应发生率比较

3 讨论

食管胃底静脉曲张治疗主要包括药物、内镜、介入和手术治疗等。目前，内镜治疗是临床上使用最广泛的疗法。与其他疗法相比，内镜治疗具有及时、直观、准确、操作方便、止血迅速等优点[7]。单纯性食管静脉曲张套扎术，胃镜指导寻找出血部位，结扎出血部位以达到止血的目的，结扎的效果很快，可以栓塞曲张的静脉，但从长远来看，复发率很高，可以形成小静脉丛。组织胶注射对食管和胃静脉曲张的同时存在有很强的止血作用[8]。作为一种快速凝固的水样物质，组织胶可以在入血遇到阴离子的情况下快速凝固，阻断血流，降低血流速度，最后自动脱落形成瘢痕。但同时也会产生某些不良反应，如局部黏膜坏死、器官栓塞、排胶出血等[9]。

通过研究也发现，内镜下套扎联合组织胶栓塞联合治疗食管胃底静脉曲张出血在止血方面突出了重要性，采用此治疗方法的C组胃底静脉曲张消失率、再出血率均较低。针对不同的出血情况对症治疗，就可以减少弊端，增加优势。本研究结果显示，三组治疗后血流速度、血流量比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且C组的上述指标均优于B组和A组，表明胃镜下组织胶联合套扎术能可改善食管胃底静脉曲张出血患者门静脉血流。这可能是通过结扎曲张静脉而阻断其周围血流，从而改善了门静脉血流，而组织胶可通过其固化作用而使食管胃底静脉曲张出血患者曲张的静脉形成血栓，从而发生粘连等而逐步闭塞，增强了疗效，进一步阻断了曲张静脉的血流，改善患者的门静脉血流[10]。

Hb、RBC是常见的血常规指标，当发生食管胃底静脉曲张时，其水平下降，患者可出现贫血[11]。TBIL、ALB可反映肝功能状况。当发生肝硬化等时会导致ALB水平降低，而发生贫血时会致TBIL升高[12]。本研究结果显示，治疗后，C组的Hb、RBC、ALB水平高于其他两组，TBIL水平低于其他两组（P＜0.05）。提示组织胶治疗食管胃底静脉曲张出血的止血效果好，减少血流，从而改善血常规和肝功能，最终改善静脉曲张。分析原因为使用交叉注射的方法，使组织胶可完全进入曲张的静脉发挥止血作用[13]。操作前明确曲张静脉的大小、数量、出血部位，可有效控制其剂量，减少再出血率，且胃镜下操作受血液、潴留食物的影响小，注射速度变快，减少对疗效的影响。操作后反复确认注射部位的硬度，减少了操作失误导致的出血，增强了止血效果[14-15]。此外，C组不良反应发生率相比其他两组均较低，提示胃镜下组织胶联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的安全性好，可能是因组织胶注射可通过胃镜观察防止牵拉或注射失误，且组织胶还可封堵注射点，因此，对曲张静脉周围组织未造成损伤。

综上，胃镜下组织胶联合套扎术可有效提升食管胃底静脉曲张出血患者的止血成功率和食管胃底静脉曲张消失率，降低再出血率，改善门静脉血流、血常规和肝功能，且安全性较高。