人工关节置换手术对老年创伤性髋部骨折患者的疗效及VAS评分的影响＊

马存义 吴少泉 吴雪挺 方胜

髋关节是人体日常行走及生活的重要组成部分，近年来随着我国各行各业的大力发展，生活节奏的不断加快，使得创伤性髋关节骨折事件频频发生，且大多为老年患者，若未得到及时正确的纠正与处理，将会影响患者的关节功能，严重甚至致残及致死，降低患者的生活质量[1-2]。目前手术是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法之一，且手术方法多种多样，比较常用的两种方法有内固定术及人工股骨头置换术等，但每种手术方法都有其优点和局限性[3-4]。本研究旨在通过比较工关节置换手术与内固定手术对老年创伤性髋部骨折患者的疗效及疼痛程度的影响，为创伤性髋部骨折的治疗提供指导依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取桂林市中医医院2018年5月-2019年5月102例老年创伤性髋部骨折患者，纳入标准：（1）年龄在60岁及以上；（2）符合文献[5]经CT、X线片等影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折；（3）纳入研究前60 d内未出现心脑血管疾病；（4）无严重肝肾功能损害。排除标准：（1）合并心脑血管病变；（2）合并多处骨折；（3）存在凝血功能障碍；（4）严重精神疾病无法配合诊疗；（5）中途转院、自愿退出研究；（6）临床资料不全；（7）死亡病例。按照手术方法的不同分为置换组和内固定组，各51例，置换组中，男34例，女17例；年龄60～82岁，平均（68.64±2.47）岁；病变部位：左侧23例，右侧28例；病变分型：股骨粗隆间骨折25例，股骨颈骨折18例，股骨粗隆下骨折8例；受伤至就诊时间在 1～7 d，平均（2.03±0.13）d。内固定组中，男33例，女18例；年龄62～85岁，平均（68.74±2.56）岁；病变部位：左侧23例，右侧28例；病变分型：股骨粗隆间骨折27例，股骨颈骨折14例，股骨粗隆下骨折10例；受伤至就诊时间1～6 d，平均（2.57±0.15）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得院内医学伦理委员会批准。患者对此次研究均知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法

内固定组应用内固定术，行硬膜外麻醉，协助患者取仰卧位，垫高患侧髓粗隆部以方便操作，选择牵引、收展及旋转等方式开展复位，尽量恢复髋骨的完整性和正常生理弯曲度，治疗期间防止引发软组织受损。于大转子尖端近侧做一切口，约5 cm，引入导丝至髓腔后，于股骨颈中下1/3位置打入主钉，侧面在股骨颈正中位置，使股骨颈不受压迫。在导向器指引下打入螺旋刀片，进行内固定，利用C型臂X线机检查复位效果，若效果满意可将其锁定并打入远端导针，术后密切观察手术切口，及时发现活动性出血，常规放置引流管进行引流。

置换组采用人工关节置换手术。采用全麻，协助患者取侧卧位，从髋关节后外侧入路，做一个10 cm切口，逐层分离皮肤及皮下组织，切断患者的外旋短肌群，切开关节囊，充分暴露患者的股骨颈和转子部骨折端并将其切断取出，清除周围的软组织和碎骨，测量患者股骨头的大小，随后采用扩髓器扩大髓腔，选择直径、大小适宜的假体放入髋臼窝内，对假体进行复位，并调试其稳定性，最后清理创面、缝合切口并留置负压引流管。

两组术后均给予抗感染治疗、常规护理和康复训练。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组手术耗时、术中出血量、下床活动时间、术后部分负重时间及术后住院时间的差异。（2）术后统计两组患者并发症发生率。（3）疼痛程度：用视觉模拟疼痛评分量表（visual analogue scale，VAS）标准，由研究小组人员依照评分标准分别在术后6、24、72 h时进行疼痛程度的评价。评分标准0～10分，其中0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[6]。（4）髋关节功能：采用Harris评分量表进行髋关节功能评价，主要包括疼痛、功能、畸形及活动范围4个项目，评分0～100分，分数高则表示功能状态良好。①优：90～100分；②良：60～89分；③差：分值低于60分。优良率=（优+良）/总例数×100%。所有量表调查均由同一名医师进行评估[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行分析处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术耗时、术中出血量、下床活动时间、术后部分负重时间及术后住院时间比较

两组手术耗时相比，差异无统计学意义（P＞0.05），置换组患者的术后下床活动时间、部分负重时间、术后住院时间、术中出血量均优于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术耗时、术中出血量、下床活动时间、术后部分负重时间及术后住院时间比较（±s）

表1 两组手术耗时、术中出血量、下床活动时间、术后部分负重时间及术后住院时间比较（±s）

组别 手术耗时（min） 术中出血量（ml） 下床活动时间（d） 术后部分负重时间（d） 术后住院时间（d）置换组（n=51） 71.2±8.9 269.4±120.8 3.2±1.1 5.67±0.46 20.5±1.8内固定组（n=51） 73.4±11.8 376.7±142.5 5.9±1.6 10.47±1.25 25.3±1.5 t值 1.020 5.744 6.846 18.019 4.215 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术后并发症比较

置换组并发症发生率为3.92%，低于内固定组的17.65%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组不同时间VAS评分比较

术前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、24、72 h时，置换组 VAS评分明显低于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组不同时间VAS评分比较[分，（±s）]

组别 术前 术后6 h 术后24 h 术后72 h置换组（n=51） 5.57±2.573.14±1.20 2.06±0.171.21±0.62内固定组（n=51）5.59±2.414.01±1.18 3.01±1.433.23±1.35 t值 1.635 6.933 6.933 9.003 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组术后6、12个月Harris评分比较

置换组术后6、12个月的Harris评分高于内固定组，且置换组髋关节功能恢复优良率优于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、表5。

表4 两组术后6个月Harris评分的髋关节功能比较

表5 两组术后12个月Harris评分的髋关节功能比较

2.5 典型案例

2.5.1 内固定组 病例1，患者女，78岁，左侧股骨粗隆间骨折，见图1。病例2，患者女，79岁，左侧股骨粗隆间骨折，见图2。

图1 内固定组病例1

图2 内固定组病例2

2.5.2 置换组 病例1，患者女，80岁，右侧股骨粗隆间骨折，见图3。病例2，患者女，83岁，右侧股骨粗隆间骨折，见图4。

图3 置换组病例1

图4 置换组病例2

3 讨论

目前临床常见的髋部骨折包括股骨颈骨折和粗隆间骨折。据统计，股骨粗隆间骨折约占美国住院总人数的30%，每年的预计医疗费用约为80亿美元[8]。我国每年新发股骨粗隆间骨折约有80万人，由于股骨粗隆结构复杂，血运丰富，虽然大多数患者手术后均可痊愈，但仍有部分老年患者可出现髋内翻现象[9]。鉴于年龄的增长和骨质疏松问题的加剧，老年创伤性髋部骨折的发病率逐年上升，是目前骨科临床处理较为棘手的问题[10]。目前手术是治疗髋部骨折的主要方案，其临床治疗效果毋庸置疑，但具体手术方案的选择却始终存在争议，在众多手术方案中常用的便是人工关节置换术及内固定术[11]。但如何选择手术方式以获得最佳疗效始终是临床探讨的热点话题。

研究认为，髋关节置换术有操作简单、手术时间较短和术后易恢复等优点，将人工关节与患者病变关节进行有效置换，使其成为患者正常活动的组成部分，有利于髋关节平面恢复平滑度，避免关节移位的发生，促进术后康复[12]。而内固定术主要是选择外源性材料将患者骨折部位进行连接与固定，其不仅手术操作难度大，并且术中出血量大，术后需要较长时间恢复，骨折部位容易发生松动、感染和愈合不良等并发症，影响患者疗效，增加其病情复发的风险[13]。为进一步了解两种手术治疗老年创伤性髋部骨折的利弊，本研究选取102例患者进行对照分析，结果显示：置换组的术后下床活动时间、部分负重时间及术后住院时间均优于内固定组，术中出血量少于内固定组，并发症发生率低于内固定组，并且置换组术后不同时间的VAS评分明显高于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；考虑可能是由于人工关节置换采用生物相容性和机械性良好人工材料对人体股骨头或者股骨头与髋臼进行置换，提供的初始稳定性和活动良好的关节功能，使患者尽快下地行走适应，缩短患者卧床时间，减轻术后疼痛[14]。另外对两组远期随访发现，置换组术后6、12个月的Harris评分高于内固定组，且置换组髋关节功能恢复优良率明显更优（P＜0.05）。提示人工髋关节置换术更有利于术后关节功能的恢复，进而改善患者的关节运动功能，使其尽快恢复正常生活。但此术式不免存在风险，骨密度降低，患者术后有概率出现髋内翻。而股骨头置换术治疗的最大优势不仅在于操作简单，患者术后即刻可以获得髋关节的功能，使患者的患肢在术后1周内便可负重下床活动，从而帮助患者尽早开展康复训练；另外，随着现代生物科学技术的不断发展，人工假体的使用寿命逐渐延长，可以帮助患者维持长时间的髋关节功能[15]。

综上所述，采用人工关节置换手术对老年创伤性髋部骨折患者的近期疗效更优，可有效降低其术后疼痛及不适，缩短卧床恢复时间，促进病情康复。