改良全视网膜光凝治疗重度非增殖期糖尿病视网膜病变的临床效果观察

孟凡毅潘丹

开封市中心医院 眼科,河南 开封475000

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)目前已成为工作人群中首位致盲性眼病[1]。美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)小组[2]和糖尿病视网膜病变研究小组[3]确立了糖尿病视网膜病变的诊断标准和治疗方法,以及怎样更好地通过激光治疗糖尿病视网膜病变,延缓疾病进程。本文对目前经典的全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation,PRP)进行改良,并通过分组对比论证,验证通过改良全视网膜光凝是否可以更好地保存视力及降低黄斑厚度。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集自2014年6月至2018年9月于某院行眼底荧光素造影确诊为重度非增殖期糖尿病视网膜病变(severe non-proliferative diabetic retinopathy,SNPDR)患者91例(120只眼)为临床资料,随机分为改良PRP 组和对照组,每组各60 只眼。改良PRP组平均年龄(55.78±12.01)岁,对照组平均年龄(56.88±10.56)岁。其中男48例56眼、女43例64眼,糖尿病病程7～35年,所有入选的研究对象均符合美国糖尿病协会(American diabetes association,ADA)2016年糖尿病诊断标准,并且经内分泌科确诊为2型糖尿病患者。所有患者均行标准国际视力检查表检查视力、验光查最佳矫正视力,直间接眼底镜查眼底。所收集患者均行眼底荧光血管造影(FFA)检查,确诊为重度非增殖期糖尿病视网膜病变,行光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查并记录治疗前后黄斑厚度。两组一般资料(性别、年龄、体质量)均衡可比,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经开封市中心医院医学伦理会同意。

1.2 选取标准

1)纳入标准。①经内分泌科确诊为2 型糖尿病,并于眼科行眼底检查、FFA 确诊为重度非增殖期糖尿病视网膜病变;②能够完成至少9个月随访;③接受治疗前未经过任何眼部手术、眼科激光治疗,无眼部外伤史。

2)排除标准。①影响黄斑厚度的黄斑部位病变,如老年性黄斑变性、脉络膜新生血管、高度近视视网膜病变等;②因眼前节炎症导致瞳孔后粘连,瞳孔散大不良影响全视网膜光凝;③治疗前曾行眼底激光光凝;④激光治疗期间发生严重玻璃体积血等并发症无法继续行激光治疗;⑤PRP治疗后黄斑水肿持续加重需中断观察改为其他方式治疗的;⑥不能完成随访。

1.3 方法

1)改良PRP 组行改良PRP 治疗,采用从周边到中心的方式,共分六次完成全视网膜光凝,每次光凝点数(238±19)点,总光凝点数(1 477±102),每两次光凝之间间隔1周。对照组采用经典PRP 方法治疗,每次光凝(371±35)点,总光凝点数(1 492±183),每两次光凝之间间隔1周,共分4次完成全视网膜光凝。检查并记录激光前和激光后1 月、3个月、6个月、9个月的黄斑中心厚度(Central macular thickness,CMT)和Log MAR 最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA),并对比疗效。

2)全视网膜光凝方法

所有操作均由同一经验丰富的眼科医师采用倍频532nm 激光(Carl Zeiss Meditec AG,德国蔡司)进行全视网膜光凝,后极部使用90°视网膜镜,周边和远周边部使用165°广角全视网膜镜光凝。PRP术前用复方托吡卡胺滴眼液(美多丽)散瞳,奥布卡因滴眼液(倍诺喜)表面麻醉。所有PRP 均参照以下参数进行:①光斑大小(视网膜上):300μm;②曝光时间:0.15～0.3 s;③曝光强度:轻度灰白色,即2～3级光斑;④分布:间隔1～2个光斑直径;⑤鼻侧距离视乳头大于500μm;⑥颞侧距离黄斑中心:大于3 000μm;⑦上/下界:不超过颞侧血管弓1～3个光斑直径;⑧激光斑总数:1 500个;⑨波长:倍频532 nm 绿色激光;⑩所用能量为(240±50)mw。PRP具体方法:改良PRP组,按象限自远中周部视网膜向后极部进行全视网膜光凝,每次200～300点,每两次光凝之间间隔1周,共分6次完成。对照组采用传统PRP方法治疗。即对依次颞下方、鼻下方、颞上方、鼻上方四个象限进行视网膜光凝,每次光凝的点数为300～400点,每两次光凝之间间隔1周,共分4次完成全部光凝。

1.4 观察指标

行PRP后1个 月、3个 月、6 个 月、9 个月进行随访检查:①裸眼视力;②最佳矫正视力(BCVA);③裂隙灯检查;④直接眼底镜检查;⑤OCT 检查;⑥眼压。记录患者最佳矫正视力和黄斑厚度。观察黄斑区有无新出现的囊样水肿,视网膜有无新的出血点,视网膜新生血管,玻璃体积血和视网膜脱离等。

1.5 疗效判定

视力提高两行或两行以上者视为视力提高,视力下降两行或两行以上者视为视力下降,视力保持在上下一行之间视为视力不变。视力不变或者视力提高者视为治疗有效。记录治疗前后黄斑厚度变化,黄斑厚度变化情况以治疗前后OCT 测得视网膜黄斑厚度均值为准。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0软件,计数资料用率表示,正态分布数据采用的形式表示,组间比较t检验和方差分析,两组计数资料采用检验χ2,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前BCVA与CMT基线特征比较

两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组SNPDR患者治疗前基线特征比较

2.2 治疗前后BCVA比较

在随访期间,改良PRP组与对照组BCVA 平均视力较治疗前有不同程度提高,在治疗后1个月、3个月,两组较明显,在6个月和9个月随诊两组变化不明显,视力不再提高(见表2)。两组间BCVA 比较,在治疗后1个月、3个月时差异明显,比较有统计学意义(P<0.05),治疗6个月及9个月两组间差异不明显,比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗后LogMAR BCVA比较

2.3 治疗前后CMT值比较

随着随诊时间延长,改良PRP 组与对照组CMT 值较治疗前均有不同程度下降,在治疗后1个月、3个月,两组均下降明显。在6个月和9个月随诊发现,CMT 值变化不明显。两组间CMT 值在治疗后1 个月、3 个月时差异有统计学意义(P<0.05),在治疗6个月和9个月时差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗后CMT比较 单位:μm

2.4 治疗后效果比较

改良PRP组治疗后视力维持不变者35眼,占53.3%,视力提高者15眼占25%,总有效率83.3%。对照组治疗后视力维持不变者38眼,占83.3%,视力提高者13眼占21.7%,总有效率85%。见表4。

表4 两组激光治疗效果

2.5 治疗前后眼压对比

对照PRP 组术前眼压为(15.25±3.75)mm-Hg,术后3个月眼压为(15.32±3.59)mm Hg,两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。改良PRP组术前眼压为(14.29±3.27)mm Hg,术后3个月眼压为(14.31±2.98)mm Hg,两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。提示对照PRP 组和改良PRP 组光凝术后均不影响患者眼压。

2.6 不良反应

两组患者治疗后行裂隙灯检查,均未发现激光术后角膜水肿、前房闪辉、KP、晶状体混浊等。行直间接眼底检查和OCT 复查,视力下降的患者随访期间有11人进展为增殖期,5人因玻璃体积血、牵引性视网膜脱落等并发症行玻璃体切除手术治疗。

3 讨论

DR 作为糖尿病最常见的并发症之一,已受到广泛的重视。目前视网膜光凝被公认为治疗DR 的有效方法,其机制可能为:①通过激光的热凝效应,破坏高耗氧的光感受器,转变成耗氧较低的胶质成分,将氧气供应给剩余的网膜组织,更合理的分配供氧改善视网膜血液循环[3];②破坏视网膜缺血区域,预防该区域新生血管形成[4];③破坏视网膜外屏障功能,使原先主要供应外层视网膜的脉络膜氧气能到达内层视网膜,改善其供氧,而色素上皮层的渗液也可通过破坏的屏障区域进入脉络膜毛细血管后吸收。全视网膜激光光凝可抑制增生型糖尿病视网膜病变患者视网膜上COX-2、VEGF 过度表达,降低新生血管形成[5]。在临床中,我们观察到行PRP治疗期间,如果单次治疗激光点数多、单次总能量较大的病例,其导致激光反应性黄斑水肿的可能性更大。因此,本研究的创新点在于将同等激光光凝数分更多次进行,每次减少激光总量就减少对视网膜刺激,两次激光间网膜细胞可以得到更充分的恢复,降低因刺激强度大导致黄斑区网膜水肿,避免因激光光凝对视网膜和黄斑的进一步刺激,避免本身已非常脆弱的黄斑区光感受器细胞可能存在的潜在破坏。

本次研究中,改良PRP组治疗后1个月黄斑厚度为(407.90±116.61)μm,3 个月时为(324.55±92.09)μm,对照组治疗后1 个月黄斑厚度为(413.74±121.39)μm,3个月时为(345.81±98.74)μm,两组均较治疗前黄斑水肿程度减轻。改良PRP组3个月时黄斑厚度数值优于对照组,因其治疗期间单次总能量较少,引起激光导致的视网膜水肿更少。6个月和9个月时随访,两组视力和黄斑厚度趋于一致,说明两组治疗方法均能有效控制糖尿病性黄斑水肿的加重。本次实验将已出现黄斑区网膜水肿的病例一并纳入研究,观察结果显示:改良PRP组和对照组均能有效阻止黄斑水肿的进一步发展,随诊观察9个月时两组最终视力无明显差异。

依据2014版糖尿病视网膜病变临床诊疗指南[6],我们此次研究针对重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者。统计学显示,SNPDR 中约33%患者在治疗1年内、27%的患者在治疗3年内出现新生血管。传统PRP方法为激光总量1 200～1 600个点分4次完成,每个黄斑300μm直径,两光斑间隔1～2个光斑直径,以本次实验改变传统的四次完成PRP做法,以每次200～300点共6次完成PRP,因目前传统的PRP以象限为界,每次一个象限完成光凝,对该象限视网膜一次性破坏较大,而减少每次光斑量,就能减少每次对视网膜的刺激,使光凝后视网膜能更快恢复,且随时间延长,两次光凝间发现原先视网膜出现新的病情变化,可及时补打激光完成治疗。虽然目前研究表明,传统的激光光凝的疗效已有较统一的认识,但激光的时机和方式仍有争议。邹俊等[7]观察发现,传统PRP术后黄斑水肿减轻和消退比率约10%,一部分患者出现黄斑水肿加重。周爱意等[8]认为,DR分期越重的患者,光凝治疗效果越差,黄斑水肿不减轻或加重的比例越高。齐世欣和刘玉哲等[9-10]将传统PRP范围扩大,后极部光凝至视盘上下及鼻侧缘0.5～1 DD,黄斑区剩上下血管弓之间的黄斑范围,向前至远周边,光斑间隔0.5～1个光斑直径,总量2 000～2 500个激光点,并认为改良激光法能快速、有效的缓解视网膜缺氧,减少VEGF生成,使新生血管消退,预防黄斑水肿加重。但同时可观察到,改良PRP患者短期内视力下降明显,随着PRP范围扩大,患者视野范围随之减小,中心视野平均阈值敏感度降低[11],且一部分患者新生血管不能消退,病情仍然出现进展。本次研究中,视力变化与黄斑厚度变化一致。患者反映传统PRP方法治疗时疼痛感较实验组方法重。相较于传统PRP方式,患者对本次实验组少量多次激光方式接受度更高,且治疗后前3个月,改良PRP组患者黄斑水肿减轻速度快,患者治疗后恢复较对照组快,光凝时疼痛感较对照组轻,改良PRP组患者接受率和依从性均高于对照组。研究未发现PRP引起的眼压升高,说明PRP对眼压无影响。而本次实验结果显示改良PRP组能更好地使黄斑水肿减轻和消退,保护患者残存视力,避免并发症的发生。

我国目前DR 患者基数大,PRP 治疗相对于其他治疗方式,整体费用低,对于经济上无法承担抗VEGF治疗费用的患者,PRP 效果明确,且维持时间长,不失为一种很好的治疗方法。糖尿病患者血糖控制情况于糖尿病进程紧密相关,部分PRP患者治疗过程中发展为PDR 期,甚至出现玻璃体积血和牵引性视网膜脱离,是否与治疗观察期间血糖控制不良,或是受全身因素影响,如血压、血脂等,有待进一步研究证实。

从本次回顾性研究可观察到,改良PRP组术后CMT 值较术前降低,BCVA 较术前提高,而对照组术前术后CMT 值和BCVA 变化无统计学差异。可得出以下结论:改良PRP 相较于传统PRP 在短期内能更好地降低黄斑厚度,保存患者视力,患者对本次改良PRP组少量多次激光方式接受度更高,改良PRP组患者接受率和依从性均高于对照组。由于仅观察至治疗后9个月,故远期效果并不明确,治疗后更长时间的随诊治疗效果有待进一步观察和研究。且激光联合抗VEGF 治疗作为目前被广泛认同的联合治疗方法,结合本研究中改良视网膜光凝后疗效如何,有待进一步观察。