降低新生儿重症监护室抗菌药物使用率的实践分析

吉连军 蒲晓辉

1 濮阳市妇幼保健院 药剂科,河南 濮阳 457000;2河南大学 药学院,河南 开封475004

抗菌药物的合理使用主要看两条:一是有指征使用,二是制定合理的给药方案。控制抗菌药物使用率在合理范围本质上就是减少或避免患者无指征使用抗菌药物。近几年我院抗菌药物各项指标大部分在国家规定范围内[1],只有住院患者抗菌药物使用率超出了国家规定的范围,经过努力,从80%左右下降至70%左右,特别是新生儿重症监护室(NICU)的抗菌药物使用率下降尤为明显,从2019年的96.19%下降至2020 年的85.06%。本文以NICU 抗菌药物使用率的下降为例,从采取的措施、一年来的指标变化、患儿的相关不良反应和NICU抗菌药物处方质量等方面进行分析。探讨控制住院患者抗菌药物使用率的难点,充分利用NICU 在降低住院患儿抗菌药物使用率方面的有益的实践经验,推动全院住院患者抗菌药物使用率的进一步降低。

1 资料与方法

1.1 资料

建立管理前(2019 年)和管理后(2020 年)NICU 住院患儿抗菌药物使用率等指标,随机抽取管理前和管理后各200份病历,包括早产儿、新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎和新生儿败血症各50份,并分别对其抗菌药物的使用进行点评。

1.2 方法

1.2.1 将住院患者抗菌药物使用率纳入科室主任绩效考核

2020年4月开始,根据国家卫生行政主管部门规定的三级妇幼保健院住院患者抗菌药物使用率不超过60%的规定,加强了行政干预[2]。结合各科室2016年至2018年各科室实际指标完成情况和科室病种特点,制定各科室的指标,每月初通报、公示上月各科室指标完成情况,并对科室主任进行奖罚,具体如下。

每月低于科室当年规定比例3%以下(含3%)的,奖励科室主任500元;低于3%以上的,奖励科室主任1 000元。高于科室当年规定比例1%以上、3%以下(含3%)的,扣罚科室主任500元;高于3%以上的,扣罚科室主任1 000元。

1.2.2 开展抗菌药物处方专项点评并对不合理处方医师进行处罚

2020年4月开始,为提高处方质量及总体医疗水平[3],按照全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求开展抗菌药物专项点评,将点评结果通报、反馈给临床科室,并对不合理处方医师进行处罚。一个不合理处方或医嘱罚款30元,同一医师同样问题第二次出现罚款100元,第三次出现罚款300元,出现3次后医院纪检部门要对其进行约谈,约谈记录记入个人档案;如果是进入“双十排名”的抗菌药物,罚款金额分别为100元、300元、500元,出现3次后医院纪检部门要对其进行约谈,约谈记录记入个人档案,同时暂停该医师处方权1个月。

1.2.3 认真落实抗菌药物分级管理规定

抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略,有助于减少抗菌药物的过度使用[4],通过信息系统对抗菌药物处方权限进行限制,制定了特殊使用级抗菌药物越级使用管理制度;对特殊使用级抗菌药物施行专档管理,每季度抽查NICU 20份病历进行点评,检查其越级使用是否有记录、记录是否完善,并分析其使用是否合理,对不合理使用的医师按照处方点评的相关规定进行全院通报和处罚。

1.2.4 充分发挥临床药师的作用

医院2018年成立了临床药学科,实施了专职专科临床药师制制度[5]。由具有副主任药师职称的临床药师负责NICU 的临床药学服务;开展用药咨询、查房、合理使用抗菌药物培训等工作;参与危重症患者的会诊救治;经常参加NICU 科室的医学专业学习和病例回顾分析等。

1.2.5 加强多学科协作管理

实施抗菌药物AMS管理策略[6]。医师在使用抗菌药物前及时把符合标准的微生物标本送临床微生物室;临床微生物室及时对微生物标本做培养和药敏试验,设定重点监测耐药菌,并定期发布抗菌药物对细菌的敏感性报告及细菌耐药性报告;感染管理科不定期进行手卫生、无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控等检查,定期进行院感控制演练;具有高级职称和抗菌药物使用经验的临床药师参与特殊使用级抗菌药物的会诊等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件,计量资料组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

1)2019和2020 年NICU 抗菌药物使用率从96.1%降至85.06%,逐月和全年使用情况见表1。

表1 NICU抗菌药物使用率

2)NICU 2019和2020年抗菌药物与药品收入比例从18.44%降至11.89%,逐月和全年占比情况,见表2。

表2 NICU抗菌药物占药品收入比例/%

3)全年NICU 2019和2020年住院患儿抗菌药物使用强度从576394DDD降至398947DDD,月平均使用强度从10.996±2.138DDD 降至7.837±0.952000,见表3。

表3 NICU住院患儿抗菌药物使用强度(DDD)

续表3

4)NICU 2019年和2020年各200份病历的抗菌药物使用率分别为95.0%(190/200)、70.5%(141/200),点评结果见表4。

表4 NICU使用抗菌药物的200份病历评价结果

3 讨论

2020年较2019 年NICU 在抗菌药物使用方面,住院患儿抗菌药物使用率、抗菌药物占药品收入比例、抗菌药物使用强度等均有明显改善,具有统计学意义。使用指征合理率、品种选择合理率有明显提高,不良反应发生率有明显降低,用法用量合理率、使用疗程合理率、医院感染发生率逐渐向好,但改善不太明显。在降低住院患者抗菌药物使用率的过程中,一方面要严格落实奖罚制度,进行指标控制,另一方面要持续开展抗菌药物处方专项点评制度,对抗菌药物使用过程进行干预,对不合理处方医师进行处罚,有效提高抗菌药物使用水平。

在NICU 降低住院患儿抗菌药物使用率过程中,一方面是医院对科主任的奖罚制度和抗菌药物处方专项点评,另一个重要的方面是医师克服了少用或不用抗菌药物增加感染机会的心理。这是一个循序渐进的过程,初见成效后,使严格抗菌药物的使用指征成为医师的自觉行为,形成了合理使用抗菌药物的良性循环。

临床医师要加强学习,抗菌药物治疗指南和国家规范抗菌药物使用的最新政策,并及时与临床医师进行沟通,形成合理使用抗菌药物的合力。如我院NICU 患儿使用碳青霉烯类的理由多为CRP高、PCT 高、血小板较低、病情危重等,与《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》中的四条适应证的符合率并不高。我们认为医师和临床药师要共同加强对重症和重症感染的把握,合理使用抗菌药物。