内镜与显微镜下外耳道胆脂瘤手术的临床疗效分析

唐国恩，程成龙

外耳道胆脂瘤（EACC）又称外耳道栓塞性角化病，1850 年由Toynbee 首次报道，是各种原因引发的外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积及上皮包裹所形成的慢性炎性疾病。EACC 并非是真性肿瘤，而是一种囊性结构，但可压迫、吸收及破坏周围骨质，引发临床症状，早期临床症状较轻，故漏诊率及误诊率均较高[1]。为研究EACC 的临床特点及诊治方法，本文回顾性分析浙江省安吉县人民医院耳鼻咽喉科2016 年1 月至2020 年12 月收治的EACC患者55例，比较内镜与显微镜下外耳道胆脂瘤手术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 EACC患者55 例，均为单耳发病，既往无耳部手术史。病程2个月至20 余年。临床表现：耳闷胀感32例，耳痛25 例，耳漏38 例，听力下降48例，耳鸣14 例，眩晕1 例。外耳道检查见黄褐色或白色团块样组织堵塞38 例，外耳道肉芽17 例，可伴有外耳道皮肤充血肿胀、糜烂、耳道脓性或血性分泌物。术前纯音听阈测定，42 耳为传导性聋，语言频率500 ～2 000 Hz的气导平均阈值在30 ～65 dBHL；13 耳为混合性聋。影像学检查：颞骨CT 显示外耳道有软组织肿块，可伴相邻骨质吸收破坏，甚者侵及颞颌关节、鼓室内结构及乳突腔等。根据黄宏明等[2]对EACC 的分期，将其分为以下4 型：I型为病变局限在耳道而无骨质破坏11 例；II型为耳道骨质有破坏28 例；III 型为侵犯乳突和或鼓室16例；IV 型为侵犯颞骨外0 例。根据手术方法不同分为内镜组和显微镜组。内镜组35 例，男18 例，女17 例；年龄8 ～71岁，平均（39.5±11.2）岁；EACC 分期I 型7 例，II型18 例，III型10 例，IV型0 例。显微镜组20 例，男11 例，女9 例；年龄14 ～73 岁，平均（41.3±12.5）岁；EACC分期I 型4 例，II 型10 例，III 型6 例，IV型0 例。两组性别、年龄及EACC 分期差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下进行手术，内镜组术耳可以不用备皮或剃除耳周1 ～2 cm头发，耳周皮肤消毒后，取医用膜覆盖，经耳道入路手术。术中选用直径3.0 mm，长度14 cm 耳内镜或直径4.0 mm，长度18 cm 鼻内镜，连接冷光源在高清STORZ 内窥镜系统下完成EACC 切除术，同时可选择不同角度镜观察术腔。根据EACC 病变范围行外耳道成形术、改良乳突根治术及鼓室成形术等。根据需要切取同侧耳屏软骨及软骨膜修复缺损或覆盖创面。显微镜组术耳备皮，需剃除耳周4 ～5 cm头发，耳周皮肤消毒后，取医用膜覆盖，经耳后切口入路手术。显微镜下完成EACC 切除术，根据EACC 病变范围行外耳道成形术、完璧式或开放式改良乳突根治术、鼓室成形术及耳甲腔成形等。根据需要切取同侧耳甲腔、外耳道软骨或颞肌筋膜修复缺损或覆盖创面。两组手术中均需彻底清除病灶。磨钻磨平外耳道壁不平的骨质，轮廓化术腔，建立通畅引流。轮廓化术腔时要注意避免损伤颞颌关节、鼓膜、面神经垂直段及鼓索神经等重要结构，术前病变未侵犯乳突气房的患者磨骨时应避免开放乳突气房，如乳突气房有损伤，应予以软骨或皮质骨重建。最大程度保留外耳道残留皮肤，有利于加快术腔上皮化愈合，有利于减少外耳道瘢痕和狭窄等并发症。术后用含迪可罗眼膏纱条及明胶海绵填塞术腔，给予抗生素对症治疗，外用氧氟沙星滴耳液，术后7 ～10 d 取出填塞物，门诊定期复查，适当清理术腔。

1.3 术后随访 术后需观察术耳局部渗出情况，耳屏、耳后切口情况。两组术后均随访6 个月以上，术后每1 ～2 周复查1 次。两组均于术后6 个月内镜复查EACC 有无复发，检查纯音听阈测定等。比较两组平均手术时间、术中出血量、临床疗效及纯音听阈测定。临床疗效：EACC 切除干净，术腔愈合，为痊愈；EACC切除干净，术腔出现灰白色角色化鳞状上皮团块，术腔愈合情况较好为显效；EACC 切除后有肉芽，伴有轻微侵蚀耳道骨质为有效；术腔留有残余EACC组织，需再次手术治疗为无效。总有效率＝（痊愈+显效+有效）／总例数×100%。

1.4 统计方法 采用SPSS 27.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验或秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 内镜组平均手术时间为（60.5±25.2）min，显微镜组平均手术时间为（80.3±30.1）min，内镜组手术时间比显微镜组短，差异有统计学意义（t=18.327，P ＜0.05）。

2.2 两组术中出血量比较 内镜组平均术中出血量为（15.3±5.1）ml，显微镜组平均术中出血量为（20.5±5.6）ml，内镜组术中出血量少于显微镜组，差异有统计学意义（t=10.658，P ＜0.05）。

2.3 两组临床疗效比较 两组临床疗效差异有统计学意义（Z=22.884，P ＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.4 两组纯音听阈测定比较 两组治疗前听气导听阈值差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后内镜组听气导听阈值低于显微镜组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组纯音听阈测定比较 dB

3 讨论

EACC的形成确切机制尚不清楚[3]，大多数学者广泛接受的是耳道皮肤的迁移能力紊乱、减退或缺失[4]，然而，最近有报道指出EACC的形成与皮肤缺陷也有一定关系[5]。也有研究考虑是耳道皮肤的缺血和缺氧导致血管增生，最终导致EACC 形成[6]。Dubach 等[7]将其病因分为两种：原发性EACC和继发性EACC。外耳道受到外伤性损伤，佩戴助听器、频繁挖耳、吸烟、糖尿病、第一鳃裂残留、表皮样囊肿及血液透析等都是原发性EACC 的发病因素。而医源性、创伤性、炎症性、自发性、外耳道狭窄及后天性外耳道堵塞都是继发性EACC 的发病因素。复层鳞状角化上皮过度增生，骨性外耳道扩大，骨质破坏，听力减退，耳痛是EACC 的基本特点。胆脂瘤的大小、侵犯部位及范围、是否合并感染等决定了EACC 的临床症状，EACC 早期可无明显临床症状，故漏诊率高。随着胆脂瘤体积增大，可侵犯颞颌关节区、鼓室结构、乳突气房甚至颞骨外部结构，合并感染时引发耳漏及疼痛。Naim 等[8]报告EACC两种侵犯中耳并诱发中耳胆脂瘤的途径，一是通过破坏外耳道后壁进入乳突、鼓窦，损伤面神经及半规管；一是通过破坏鼓膜、鼓室，侵犯、破坏听骨链等结构。区分EACC 引发中耳病变与中耳胆脂瘤引发外耳道病变主要还是看临床表现，前者经常耳道病变重，而中耳病变则相对较轻；后者病变常是由上鼓室向鼓窦-乳突发展，而外耳道病变较轻或没有。

EACC 手术治疗的原则是要彻底清除病灶，建立通畅引流，恢复正常的耳道自洁能力[9]。其治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗多采用药物外用，如氧氟沙星滴耳液、双氧水、碳酸氢钠滴耳液及水杨酸酒精滴耳液等，主要适用于老年人、早期病变及依从性较好的人群。也包括患者在门诊反复清理，但需要注意留取病理送检和长期随访。手术治疗是根据胆脂瘤病变范围选择合适的手术方式，彻底清除胆脂瘤、肉芽及坏死的骨质，建立通畅引流，重塑外耳道，同时不能损伤周围的重要结构，应尽可能保留鼓膜、听骨链及乳突气房的完整性[10]。一般认为EACC 分期II 型及以上病例需手术治疗。

随着内镜技术的不断成熟，在各级医疗机构广泛普及，即使无专用耳内镜，亦可用鼻内镜替代。内镜下EACC 手术对备皮要求不高，无需耳道外切口，患者接受度高，减少术中磨骨，对可抵近观察隐蔽和细微结构，而且具有高质量的成像和放大效果[11]。通过各种角度的内镜可清楚地观察到外耳道、中耳隐蔽部位、细小病灶及血管神经，弥补手术显微镜下的“盲区”不足，操作过程中会减少对正常组织的损伤，进而提升治疗效果。本研究结果显示EACC 分期I 型、II 型患者内镜下手术更有优势，临床总有效率更高，同时内镜组平均手术时间比显微镜组短，术中出血量也少。显微镜在耳科手术中的作用非常重要，有很好的景深，可双手操作，能更好的配合电钻使用，更好的重建较大的缺损和应对复杂病例。但由于本研究样本不足，缺少IV型病例，理论上显微镜对EACC 分期IV型病例手术更有优势。

原发性EACC 较少累及鼓膜[9]，如果累及但无穿孔，一般病灶清理后鼓膜可恢复自然形态，而穿孔的鼓膜可待二期修补，因为穿孔的鼓膜不但有利于引流，而且有些还会自愈[12]。手术的并发症主要是复发和耳道狭窄，手术清除不彻底是胆脂瘤复发的主要原因。耳道狭窄主要因术腔损伤大，由创面肉芽、瘢痕增生所致。术后定期内镜检查及门诊随访是很重要的，早期的随访间隔要短一些，发现问题可门诊内镜下清理，如果未发现问题则可延长随访间隔。