玻璃体腔注射阿柏西普联合全视网膜光凝治疗增殖性糖尿病视网膜病变的效果

夏文萍，赵宇涵，陈珍

增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）可引起视力丧失，并诱发新生血管性青光眼及玻璃体出血等并发症，及时治疗有其必要性[1]。全视网膜光凝（PRP）是治疗PDR的重要手段，可将缺氧区转化为瘢痕，缓解缺氧，并抑制视网膜内部微血管渗漏，对改善PDR患者的视力有利[2]。近年研究发现PRP 术后缺血区域可促进血管生长因子的释放，且PRP 术中难以消除全部新生血管，术后易复发[3]。玻璃体腔注射阿柏西普（IVA）是抑制新生血管性眼病进展的重要药物疗法，有研究报道PRP 术前给予IVA 治疗，可抑制新生血管增殖，减少渗漏及出血，提升PRP 手术效果[4]。因此，本研究就IVA+PRP 治疗对PDR 患者视力及视网膜各层次厚度等的影响展开分析，为PDR临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年5月至2021 年10 月浙江省丽水市中心医院收治的126 例PDR患者的临床资料，其中62 例行PRP 治疗（对照组），64 例行IVA+PRP 治疗（观察组）。纳入标准：（1）2 型糖尿病参考世界卫生组织制定的诊断标准[5]；（2）PDR 参考《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）》中的诊断标准[6]；（3）屈光间质清晰；（4）单眼患病；（5）眼底检查等资料完整。排除标准：（1）既往眼科手术史；（2）术前6个月内血糖控制不佳、血压控制不佳或凝血功能异常；（3）术前意识不清或伴眼部感染；（4）合并青光眼、视网膜脱离及黄斑裂孔等眼科疾病。观察组男36 例，女28例；年龄35 ～69 岁，平均（54.3±9.6）岁；糖尿病病程1 ～18 年，平均（9.36±1.89）年。对照组男33 例，女29 例；年龄34 ～68岁，平均（53.9±9.1）岁；糖尿病病程1～17 年，平均（8.97±1.96）年。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 对照组行PRP治疗：PRP术前充分散瞳，眼球表面麻醉，使用532 nm波长激光，设置光斑直径100 ～300 m，曝光时间0.1 ～0.2 s，以视盘上下、鼻侧外至赤道部、颞侧自上下血管弓至赤道部，采用“C”字形光凝，以黄斑区外灰白色Ⅲ级光凝斑、黄斑区灰色的Ⅱ级光凝斑为合适的光凝效果，重复治疗间隔时间为7d。观察组行IVA+PRP治疗：在IVA治疗前3 d 用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，IVA时行眼球表面麻醉，在颞下方距角巩膜缘4.0 mm（工晶体眼3.5 mm）睫状体平坦部进针，匀速进针（30G针头），注入0.05ml阿柏西普（S20180010，0.05ml/2mg，德国VetterPharma-FertigungGmbH&Co.KG）后，无菌棉签轻轻压迫注射点。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，左氧氟沙星滴眼液滴眼4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼睡前1 次/d，持续1 周。IVA 治疗后1 周行PRP，PRP 方法同对照组。

1.3 观察指标（1）PRP 手术情况：包括手术时间、术中激光能量及重复激光治疗。（2）最佳矫正视力（BCVA）：在术前及术后1 个月（观察组的术前为IVA注射治疗前，术后为PRP 术后）采用国际ETDRS视力表检查，并转化为最小分辨角对数视力（LogMAR）。（3）黄斑中心凹厚度（CMT）：采用光学相干断层扫描（OCT）（德国海德堡公司）测量，连续测量3 次，取其平均值。（4）视网膜各层次厚度：采用频域OCT（德国海德堡公司）对视网膜黄斑区全层扫描，检查扫描图像自动分割各层视网膜是否存在误差，有误差时手动调整视网膜分层，记录黄斑区视网膜神经纤维层（RNFL）、神经节细胞层（GCL）及内丛状层（IPL）厚度。（5）血清指标：采集清晨空腹静脉血2ml，采用全自动生化分析仪BX-3010（日本希思美康）检测血清同型半胱氨酸（Hcy），采用双抗体夹心法（德国罗氏）检测血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）。（6）术后并发症发生情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 24.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验或Fisher 精确概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PRP 手术情况比较 观察组PRP 手术时间、术中激光能量及重复激光治疗率均低于对照组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组PRP 手术情况比较

2.2 两组手术前后BCVA 及CMT 比较

两组术后1 个月BCVA LogMAR 及CMT 均较术前降低（均P ＜0.05），且观察组术后BCVA LogMAR 及CMT 均低于对照组（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后BCVA 及CMT 比较

2.3 两组手术前后视网膜各层次厚度比较 两组手术前后RNFL、GCL、IPL 厚度差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组手术前后视网膜各层次厚度比较 m

2.4 两组手术前后血清Hcy 及RBP4 水平比较 两组术后1个月血清Hcy、RBP4水平均较术前降低（均P＜0.05），且观察组术后Hcy、RBP4 均低于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后血清Hcy 及RBP4 水平比较

2.5 两组术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率（3.13%）低于对照组（14.52%）（P ＜0.05），见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

新生血管是PDR 引起视力障碍的病理基础，PRP 技术利用激光光凝效应破坏耗氧光感受器及视网膜色素上皮，使外部视网膜氧气经激光瘢痕扩散至内部视网膜，缓解内部视网膜缺氧缺血，达到抑制血管新生的效果[7]。然而，PRP 可对视网膜造成一定损伤，引起患者视力及暗适应下降，视网膜损失难以逆转，导致PRP 手术效果及安全性有限[8]。阿柏西普是眼科常用抗血管新生药物，IVA治疗对新生血管性眼病的疗效已得到一定认可[9]。近年研究发现，IVA 等抗血管新生药物治疗可为PRP 提供良好手术条件，减少术中所需激光能量，减轻PRP手术对视网膜的损害，提高PRP安全性，对患者术后视力恢复也更有利[10]。本研究结果显示对照组出现玻璃体积血、视网膜增厚各1 例，3 例黄斑水肿；而观察组未出现上述并发症，且术后并发症总发生率低于对照组，这提示术前IVA 治疗对提高PRP 手术安全性有利。

本研究还发现观察组PRP 手术时间、术中激光能量及重复激光治疗率均低于对照组（均P ＜0.05）。这考虑与IVA 治疗可引起PDR 患者新生血管退化、视网膜水肿减轻，PRP术中视野更清晰，缩短手术时间，也降低光凝所需能量，提高PRP 手术效率有关[11]。观察组术后1 个月CMT 低于对照组，这提示IVA 与PRP 可能产生协同作用，提高血管新生抑制效果，改善视网膜血供，进一步缓解黄斑水肿。随着黄斑水肿的缓解，观察组术后1 个月BCVA LogMAR也低于对照组，这提示IVA+PRP疗效显著，对PDR 患者视力恢复更有利。

另据文献报道，糖尿病可通过影响神经毒性因子表达、小胶质细胞反应性变化等途径，引起视网膜神经节细胞、Muller细胞凋亡，破坏视网膜神经保护作用，并诱导视网膜各层厚度发生变化[12]。安琪等[13]研究指出，抗血管生长药物治疗可纠正糖尿病性黄斑水肿患者视网膜血供，降低黄斑区视网膜厚度。本研究结果显示两组手术前后RNFL、GCL 及IPL 厚度差异均无统计学意义（均P ＞0.05），与上述学者研究结果不同。考虑该结果差异与本研究纳入样本为PDR患者，病变较严重，视网膜神经上皮水肿及增厚的同时，也伴神经节细胞、Muller细胞凋亡，视网膜增厚与变薄相互抵消，导致治疗前后视网膜各层厚度变化不明显有关[14]。此外，最新研究发现Hcy、RBP4 与PDR 发病机制密切相关，Hcy可促进自由基活性增加，并产生细胞毒性作用，加速PDR 发生及进展；RBP4 介导视黄醇转运，影响视网膜结构及功能，参与PDR 的发生机制[15-16]。本研究对此分析后发现，相较于术前，两组术后1个月血清Hcy、RBP4 表达均减少，且观察组术后Hcy、RBP4 均低于对照组（均P ＜0.05）。这提示IVA+PRP还可能进一步下调Hcy、RBP4 的表达，抑制PDR 病情进展。但由于Hcy、RBP4 与PDR 及IVA、PRP 治疗的相关报道较少，其具体作用机制未知，还需后续前瞻性研究的深入探讨。

综上所述，术前IVA 治疗对提高PRP 手术疗效及安全性有积极作用，患者术后CMT 显著下降，视力明显提升，且IVA+PRP 治疗抑制Hcy、RBP4 表达作用更强，对延缓PDR 进展更有利。