Majocchi’s肉芽肿一例

王路润 来文兵 刘文韬 龚晓盼 景海霞

1十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北十堰，442000；2福州市皮肤病防治院，福建福州，350000

临床资料患者，女，68岁。右侧腕部红斑、丘疹、结节伴疼痛1年半，加重2个月。1年半前无明显诱因患者右侧手腕出现红斑、丘疹，暗红色，无疼痛、瘙痒等不适，就诊我院行组织病理学检查，考虑发热性嗜中性皮病，给与口服“反应停、羟氯喹及复方甘草酸苷胶囊，外用卤米松”等治疗，皮疹可稍缓解；2个月前无明显诱因，红斑、丘疹增多，部分丘疹增大融合成结节，伴压痛，无发热等不适。再次就诊我院门诊，行病理学检查，考虑感染性肉芽肿。既往有骨质疏松5年，长期口服“阿法骨化醇软胶囊、钙尔奇D”；否认外伤史。辅助检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、ANA谱、PPD、胸部CT未见明显异常；血沉37 mm/h；分泌物细菌培养：未见细菌生长。

体格检查：系统检查未见明显异常；皮肤科检查：右侧腕部见片状红斑、丘疹，红斑上可见大小不等暗红色、褐色结节，约0.2 cm×0.2 cm～2.0 cm×1.8cm大，质软，伴压痛，无波动感，未见破溃、结痂(图1)；组织病理检查：表皮大致正常，真皮中上部可见核尘、大量中性粒细胞、淋巴细胞及上皮样细胞、多核巨细胞浸润；HE荧光染色：真皮组织中可见粗大菌丝及孢子(图2)。组织培养：在SDA 培养基上，25℃条件下培养两周后均可见到毛绒状菌落生长，表面呈白色，背面呈酒红色。镜下可见大量分隔菌丝(图3)。根据病史、病理及真菌学检查，诊断为Majocchi’s肉芽肿。

图1 1a、1b：右侧腕部可见片状红斑、丘疹，红斑上可见大小不等暗红色、褐色结节

图2 2a：真皮内见大量炎症细胞浸润(HE，×40)；2b、 2c： 真皮中上部可见核尘、大量中性粒细胞、淋巴细胞及上皮样细胞、多核巨细胞浸润(HE，×200)；2d：真皮组织中可见粗大菌丝及孢子(HE，×200)

治疗给予抽取脓液，伊曲康唑200 mg口服，每日2次，外用联苯苄唑乳膏，两个月后右侧腕部皮疹较前明显消退，伊曲康唑改为100 mg，每日2次，治疗维持6周，右侧腕部皮疹痊愈，随访一年无复发(患者手腕瘀斑为老年性紫癜)(图4)。

图3 3a～3b：活检组织真菌培养鉴定为红色毛癣菌 图4 治疗一年后随访图

讨论Majocchi’s肉芽肿(Majocchi’s granuloma)，又称皮肤癣菌肉芽肿。致病菌种有红色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌、紫色毛癣菌、许兰黄癣菌、絮状表皮癣菌、羊毛状小孢子菌、奥杜盘小孢子菌、石膏样小孢子菌及铁锈色小孢子菌等，其中红色毛癣菌占首位[1]。由于外伤后正常皮肤屏障受损，病原菌通过局部种植或者破坏的毛囊开口侵入，导致真皮及皮下组织的肉芽肿反应[2]。而最常见的诱发因素是局部使用糖皮质激素[3]。本病主要根据宿主的免疫状态分为两类不同的临床表现。健康患者发生的Majocchi’s肉芽肿，临床上好发于下肢，皮损表现为瘙痒性丘疹、脓疱[4]。而免疫抑制宿主中结节可能出现在身体任何有毛发的部位，但最常见于感染者的前臂、手和腿，很少观察到头皮和面部受累。且表现为坚硬或波动的皮下结节或脓肿。本例患者初发皮疹表现为红斑、丘疹，考虑患者有轻微外伤史。初次诊断发热性嗜中性皮病，长期给予外用“卤米松”治疗后，出现结节、脓肿。故该病例患者因长期外用激素，由免疫力正常患者变为免疫抑制患者。本病的诊断主要依靠真菌学检查及皮肤组织病理学支持。Majocchi’s肉芽肿组织病理学改变有两种: 毛囊周围型表现为上皮细胞、多核巨细胞形成的肉芽肿；皮下深在型则为坏死、大量中性粒细胞浸润，而上皮细胞和多核巨细胞少见。不论哪种类型，病理上发现菌丝或孢子都是确诊本病的重要依据[5]；治疗采用系统性抗真菌药物，如伊曲康唑(200mg，2次/d，连续服用6周后改为100mg，1次/d，连续使用8周)、特比萘芬(250mg，1次/d，连续服用8周)或灰黄霉素(1g，1次/d，连续服用8周)，对于顽固性皮疹，可采用广谱抗真菌药物如伏立康唑治疗(200mg，2次/d，连续服用16周)[6]。根据病情的严重程度，治疗一般在一个月至六个月不等，直至皮疹完全消退[3]。