胃肠道间质瘤CT征象及临床病理学特征分析

顾阳春，薛海桥

江苏省滨海人民医院影像科，江苏 盐城 224500

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，其病因与环境因素及遗传因素有关［1］，包括胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）和小肠间质瘤（small intestinal stromal tumor，SIST）［2］。既往研究［3］发现，GIST的细胞形态变化较大使病理学形态呈多样性，一定程度上影响其良恶性的判断。研究［4］发现GIST具有一定的恶性潜能，且认为SIST的恶性倾向要高于GST。近年来有关GIST的报道较多，但鲜有文献对比观察GST与SIST的影像学表现。多层螺旋计算机体层成像（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）技术是目前诊断GIST较为重要的影像学方法，可无创、准确地了解肿瘤内部情况［5］。本研究探讨GST与SIST的CT征象及病理学特征，以期帮助临床医师提高诊断准确度。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2016年9月—2019年9月江苏省滨海人民医院诊治的117例GIST患者的临床资料。纳入标准：① 经病理学检查确诊为单发GIST；② 术前2周内均行腹部CT平扫及3期增强扫描；③ 年龄20～80岁；④ 患者有完整的临床资料且本次试验取得医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：① 碘过敏等难以行CT增强扫描者；② 术中、术前肿瘤破裂者；③ 妊娠或哺乳期女性；④ CT检查前接受放化疗等抗肿瘤治疗者；⑤ 并发其他恶性肿瘤者。依据发病部位的不同将GIST患者分为GST组（83例）和SIST组（34例）。其中GST组年龄44～79岁，平均年龄（58.8±9.1）岁；SIST组年龄41～74岁，平均年龄（57.9±9.4）岁。

1.2 仪器与方法

采用美国GE公司的Optima 660 64排螺旋CT扫描机于术前1～14 d行腹部轴位CT平扫及3期增强扫描。所有患者检查前禁食4～6 h，扫描前15 min口服1 000 mL左右温水保证胃肠道充盈，患者取仰卧位，自膈顶到盆腔先行平扫后进行增强扫描。增强扫描对比剂为碘海醇（含碘350 mg/mL），于注药后25 s（动脉期）、60 s（静脉期）及120 s（延迟期）行增强扫描采集数据。

1.3 图像分析

由2名放射科医师观察并分析病灶的位置，大小，形态，生长方式，内部情况，有无变性坏死及囊性变，有无钙化，肝脏、淋巴结及其他器官有无转移，形态增强等影像学表现，意见不同时经协商达成统一。其中CT值测量取实性成分较密集处为感兴趣区并避开出血区进行测量，CT增值（△CT）=强化后最高CT值-平扫期CT值，△CT≤20 HU为轻度强化，20 HU＜△CT＜40 HU为中度强化，△CT≥40 HU为明显强化［6］。生长方式分壁内、壁外或跨壁生长，形态包括规则和分叶，内部情况包括实性、不均匀实性或囊实性。

1.4 病理学评估GIST危险程度

参照2008年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）危险度分级并根据肿瘤的有丝分裂指数、大小及发生部位将GIST分为极低危、低危、中危及高危［7］。此外比较两组免疫组织化学指标CD117、DOGl、CD34表达及Ki-67增殖指数，采用S-P法检测，其中，CD117着色肿瘤细胞数＞5%为阳性表达，DOG1＞10%为阳性，CD34＞5%为阳性，Ki-67免疫染色细胞＞5%为阳性［8］。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示行χ2检验，计量资料以表示行t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

GST组中男性31例（37.3%），女性52例（62.7%），年龄≥50岁者60例（72.3%），＜50岁者23例（27.7%）；SIST组男性13例（38.2%），女性21例（61.8%），年龄≥50岁者21例（61.8%），＜50岁者13例（38.2%）。两组男性、年龄≥50岁占比差异均无统计学意义［37.3%（31/83）vs38.2%（13/34），χ2=0.008，P=0.928；72.3%（60/83）vs61.8%（21/34），χ2=1.254，P=0.263］。

2.2 患者临床表现比较

83例GST患者术前主要临床表现为腹痛、腹胀等，部分患者出现黑便或便血等，少数患者无明显临床症状，于体检时偶然发现，其中原发于胃底55例，胃体26例，胃窦2例。34例SIST患者主要表现为黑便或便血、大便隐血试验阳性等，部分患者出现腹痛、腹胀等，少数无明显临床症状，于体检时偶然发现，其中原发于十二指肠7例，空肠21例，回肠6例。GST肿瘤最大11 cm×10 cm×7 cm，SIST肿瘤最大14 cm×10 cm×5 cm。GST组与SIST组肿瘤直径＜2、2～5、5～10、＞10 cm分别有40、23、17、3例和7、11、13、3例。GST组肿瘤直径＜2 cm者占比明显高于SIST组［48.2%（40/83）vs20.6%（7/34），χ2=7.647，P=0.006］。

2.3 CT征象比较

两组肿瘤内部情况、有无坏死或钙化情况等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组肿瘤形态及生长方式差异有统计学意义（P＜0.05，表1，图1、2）。此外GST组1例患者存在肝转移；SIST组3例存在肝转移，其中2例合并淋巴结转移。

表1 两组CT征象比较 n（%）

图1 典型病例1（患者，男性，50岁，GST）CT图像

图2 典型病例2（患者，男性，63岁，SIST）CT图像

2.4 MSCT平扫及3期增强扫描CT值比较

GST组动脉期、静脉期及延迟期增强扫描呈渐进性强化，SIST组动脉期增强扫描呈速升一缓降型强化。SIST组MSCT平扫及3期增强扫描CT值明显高于GST组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组MSCT平扫及3期增强扫描CT值比较

2.5 病理学及免疫组织化学比较

GST组CD34阳性率明显高于SIST组（P＜0.05），其他免疫组织化学指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。此外SIST组患者病理学危险程度分级中高危患者占比明显高于GST组（P＜0.05，表4）。

表3 两组患者免疫组织化学指标结果比较 n（%）

表4 两组患者患者病理学分级比较 n（%）

3 讨 论

GIST是胃肠道常见的非上皮性肿瘤之一，为一种潜在恶性的间质性肿瘤，可发生于整个消化道，约占胃肠道肿瘤的l%［9］。GIST好发于50岁以上的中老年人群，本研究中117例GIST患者有81例（69.2%）≥50岁，中位年龄为58岁，此外男性发病率低于女性；GST与SIST组性别比例、年龄分布差异无统计学意义。GIST患者术前主要临床表现为腹部不适和消化道出血，好发于胃底和胃体，其中GST患者以腹痛、腹胀为首要表现，SIST患者主要表现为黑便或便血、大便隐血试验阳性等，好发于空肠等。

GIST是具有潜在恶性的肿瘤，特别是SIST更易发生转移［10］，本研究83例GST患者中仅1例发生转移，而34例SIST中3例发生肝转移。NIH此前对GIST进行了危险分级，提示分级越高肿瘤恶性程度越高。本研究证实SIST患者病理学危险程度分级中高危患者占比明显高于GST患者，提示SIST较GST更具有侵袭性，进一步证实了上述结果。此外本研究还发现GST患者肿瘤直径＜2 cm者占比明显高于SIST患者。王春云等［11］通过对比分析SIST与GST患者的临床资料发现SIST肿瘤直径更大，更容易侵犯临近组织或脏器，当然也可能是因为多数＜2 cm的GST患者可通过内镜诊断及内镜下切除病灶，而直径＜2 cm的无症状SIST患者往往很难被发现病灶［12］。

GIST具有独特的影像学表现，特别是近年来随着影像学技术的发展，因MSCT具有扫描范围广、时间短、图像清晰等优点已被广泛应用于GIST检查［13］。本研究对比观察GST与SIST的CT征象，结果显示两组生长方式及形态存在显著差异，SIST突破肠壁向腔外生长，呈跨壁生长，且较GST更易出现不规则或分叶征象，需要说明的是，肿瘤形态不规则或分叶状改变与肿瘤侵袭性有关［14］，提示SIST生长更迅速，侵袭性更强。此外GST平扫CT及3期增强扫描CT值均低于SIST，在3期增强扫描中，GST呈渐进性强化，而SIST呈速升-缓降型强化，提示这可能与SIST具有丰富的供血动脉相关，在进行研究时发现几乎所有的SIST患者增强扫描可见肿瘤供血动脉，而GST组仅较大肿瘤者可发现供血动脉。

GIST的确诊依赖于病理学及免疫组织化学检查。目前常用的诊断间质瘤的标志物有CD117、DOGl、CD34及Ki-67增殖指数等［15］。本研究证实GST与SIST患者CD117、DOGl、Ki-67阳性率均较高，提示可通过上述指标诊断GIST患者。以往GIST诊断多以CD117阳性表达为诊断标准，但一些研究［16］指出，CD117在其他间叶性肿瘤中也有表达，这在一定程度上降低了其应用价值。甚至近年来有研究［16］认为，DOGl在诊断GIST时其特异度和灵敏度等同于甚至优于CD117。因此，笔者认为可通过上述指标联合检测以提高GIST的诊断准确度。此外本研究发现SIST患者CD34阳性率明显低于GST，提示在进行病理学及免疫组织化学检查时需通过其他指标予以弥补。

总之，GST与SIST的CT征象、临床及病理学特征有所不同，SIST较GST更具有侵袭性，肿瘤恶性程度更高。不过因本研究样本量较小，导致结果可能存在一定偏倚，有待后续扩大样本继续研究。