渐进式膈肌锻炼对肺癌围手术期患者肺康复效果的影响

黄 渝，王 甜，李玉凤，修艳丽，王增旭，龚雨叶，戴 安，林 英

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院胸外科，黑龙江 牡丹江 157011；3.西双版纳傣族自治州人民医院重症医学科，云南 西双版纳 666100)

电视辅助胸腔镜(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VAST)手术是治疗早期肺癌的主要方法之一，术后肺组织缺失、通气/血流比例失调，患者肺功能短期大幅度下降，而要恢复至术前水平则需要1年及以上[1-2]。膈肌锻炼能有效改善患者呼吸功能，促进肺功能恢复。渐进式康复主要根据患者康复周期，对围手术期不同阶段情况进行不同强度的功能训练，循序渐进地实现科学系统化的康复训练，从而改善预后[3]。目前，临床中多以固定强度的膈肌锻炼贯穿围术期，不符合患者康复规律[4-5]。因此，本研究拟探讨渐进式膈肌锻炼对电视辅助胸腔镜肺癌肺叶切除后康复效果的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选择牡丹江医学院附属红旗医院胸外科2020年11月至2021年10月间行单孔电视胸腔镜肺叶切除术的66例肺癌患者。纳入标准：(1)18～75岁；(2)术前检查和术后病理提示为肺癌且接受电视辅助单孔胸腔镜手术治疗；(3)知情同意且自愿参加。排除标准：(1)膈肌手术史；(2)术后转入ICU治疗；(3)严重心肺并发症；(4)术后膈神经受损；(5)术后病理示良性；(6)肺段切除、双侧肺叶切除、全肺切除。按随机数字表法，将患者随机分为观察组与对照组，各33例。患者签订知情同意书。同期住院的参与者分别安排在不同的病区或者病房，避免同一病房。单孔电视胸腔镜部分肺切除术均由同一外科团队实施，并接受相同的麻醉与镇痛方案。本研究通过牡丹江医学院伦理委员会审查。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 患者从入院开始即接受胸外科肺癌围手术期流程化管理。健康宣教护士行入院评估并开展术前宣教。责任护士及其护理小组成员：与患者及照顾者沟通交流，了解患者的心理情况并及时给与心理疏导；指导患者进食少油新鲜普食，避免辛辣刺激性食物；指导患者有效咳嗽、咳痰；三球呼吸训练仪进行呼吸训练、步行锻炼、爬楼锻炼，2次/d；集体呼吸体操锻炼，40 min/d。麻醉清醒后即指导患者卧床肢体锻炼；术后第1天协助患者下床活动；术后每天行胸腔闭式引流护理至拔管。

1.2.2 观察组 基于对照组基础上实施渐进式膈肌锻炼方案。(1)渐进式膈肌锻炼具体实施项目 ①缩唇腹式呼吸：闭口经鼻吸气至最大量，腹部外凸，呼气腹部内收，嘴唇似吹口哨；呼吸比2～3∶1，锻炼时防止过度通气。初次学习时可在双侧膝下垫软枕，便于腹肌放松；②膈肌阻力锻炼：患者仰卧，护士将0.5～1 kg沙袋置于患者腹部，之后逐渐增加到1.5～2 kg，请患者集中精力于加压部位，用鼻吸气使腹部缓缓隆起，以逐渐增加阻力、延长呼吸来调整难度，避免长时间阻力训练，若出现胸锁乳突肌等颈部肌肉参与吸气，表明膈肌疲劳，应立即停止锻炼；③局部膈肌锻炼：促进术侧膈肌训练，患者取站位，吸气时身体屈向健侧深呼吸，尽量高举术侧手臂，呼气还原；④身体放松：卧位/半卧位，全身放松，轻闭或半睁眼睛，集中注意力于腹部，进入半睡眠状态，缓慢呼吸10 min。(2)渐进式膈肌锻炼具体实施程序 锻炼前，卧床休息5 min，每种锻炼方式之间间隔2～5 min。术前阶段：①入院第1天：缩唇腹式呼吸(5 min/次)，膈肌阻力锻炼(沙袋0.5 kg，5～10 min/次)，局部膈肌锻炼(5～10 min/次)，放松训练(10 min/次)；2次/d；②入院第2天至术前：缩唇腹式呼吸，10 min/次；膈肌阻力锻炼(沙袋0.5～1.5 kg，10 min/次)，局部膈肌锻炼(10 min/次)，放松训练(10 min/次)；3次/d。术后阶段：①术后第1～2天：缩唇腹式呼吸(5～10 min/次)，膈肌阻力锻炼(沙袋0.5～1 kg，5～10 min/次)，局部膈肌锻炼(5～10 min/次)，放松训练(10 min/次)；2次/d；②术后第3～4天：缩唇腹式呼吸(10～15 min/次)，膈肌阻力锻炼(沙袋1 kg，10 min/次)，局部膈肌锻炼(10 min/次)，放松训练(10 min/次)；2次/d；③术后第5天至出院：缩唇腹式呼吸(15 min/次)，膈肌阻力锻炼(沙袋1.5～2 kg，10 min/次)，局部膈肌锻炼(10 min/次)，放松训练(10 min/次)，3次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 入院时调查患者基本资料：性别、年龄、文化程度、婚姻史、医保、吸烟史、既往病史；出院后研究生填写内容：疾病诊断、手术方式、病理类型、临床分期。

1.3.2 肺功能检测 使用肺活量计(康泰医学系统股份有限公司，产品型号：SPM-A，医疗器械注册证号：冀械注准20172200014号，注册产品标准编号：Q/QKT21-2017)在术前、术后第1天、术后第7天检测患者肺功能，包括FVC、FEV1和MVV。测量时，每次重复检测3次，将最高值纳入统计分析。

1.3.3 肺部并发症、胸腔闭式引流管留置时间、住院时间 研究者根据电子病历，在患者出院后一周内对并发症(肺部感染、肺不张、胸腔积液、胸腔积气)、胸腔闭式引流管留置时间、住院时间进行统计。

1.4 统计学方法数据经两人核对后录入excel表格，SPSS 26.0行数据统计分析。计量资料予“均数±标准差”、中位数(M)、四分位间距(Q)表示，正态分布资料采用两独立样本t检验，非正态分布资料行Mann-WhitneyU检验；肺功能3项指标均符合正太分布，连续3次测量的数据分别采用单因素重复测量方差分析。计数资料用病例数(n)和百分比(%)表示，卡方检验、Fisher’s精确检验行组间比较。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较根据统计计算纳入样本66例，其中观察组1例发生严重持续性肺漏气自动退出研究，对照组1例发生肠梗阻转普外科，64例纳入结果分析。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 肺功能指标的比较两组患者术前FVC、FEV1、MVV无显著差异(P>0.05)；术后第1天，两组FVC、FEV1、MVV比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7天，两组FVC、FEV1、MVV比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在术前、术后第1天、术后第7天的FVC比较，时间效应(F时间=325.609,P<0.001)差异具有统计学意义，分组效应(F组间=1.736，P=0.192)差异不具有统计学意义，交互效应(F交互=16.102，P<0.001)差异具有统计学意义；进一步简单效应分析：对照组不同时间点的FVC有统计学差异(F=196.941，P<0.001)；干预组不同时间点的FVC有统计学差异(F=144.770，P<0.001)。两组在术前、术后第1天、术后术后第7天的FEV1比较，时间效应(F时间=279.085,P<0.001)、分组效应(F组间=4.039，P=0.049)、交互效应(F交互=11.061，P<0.001)差异具有统计学意义；进一步简单效应分析:对照组不同时间点的FEV1有统计学差异(F=157.513，P<0.001)；干预组不同时间点的FEV1有统计学差异(F=132.634，P<0.001)。两组在术前、术后第1天、术后术后第7天的MVV比较，时间效应(F时间=246.960,P<0.001)和交互效应(F交互=4.478，P<0.001)差异具有统计学意义，分组效应(F组间=3.260,P=0.076)差异不具有统计学意义；进一步简单效应分析:对照组不同时间点的MVV有统计学差异(F=130.062，P<0.001)；干预组不同时间点的MVV有统计学差异(F=121.377，P<0.001)，见表2。

表2 两组患者肺功能参数比较

2.3 术后并发症的比较观察组术后并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

2.4 胸腔闭式引流管留置时间和住院时间的比较观察组胸腔闭式引流管保留时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者胸腔闭式引流管留置时间和住院时间比较[M(P25,P75),d]

3 讨论

3.1 渐进式膈肌锻炼可短期改善肺癌患者术后肺功能，实现加速肺康复研究结果显示，两组患者肺功能在术后第1天时出现骤降,下降的程度并无显著差异(P>0.05)，而后逐渐恢复，但未达到术前水平，与施庆彤等研究结果一致[6]。由于肺癌肺叶切除后肺组织缺失、通气血流改变、气道分泌物分泌增多、咳嗽排痰抑制等引起肺功能在术后立即降低，并且将持续很长一段时间。既往研究显示，肺叶切除后，肺功能恢复到术前水平需要1年甚至更久[1]。锻炼至术后第7天时，两组患者FVC(F=10.411，P<0.05)、FEV1(F=14.610，P<0.001)、MVV(F=8.506，P<0.05)，差异均具有统计学意义。研究显示，只有患者真正理解并配合康复锻炼，才能更好的实现加速肺康复[7]，而以往研究者多缺乏对患者康复进程中不同阶段配合度考虑，以相同的呼吸肌训练强度和频次贯穿整个围手术期，影响患者锻炼依从性，所以锻炼效果并不理想[8]。首先，渐进式膈肌锻炼根据患者围术期康复过程各阶段特点安排与之相匹配的锻炼强度和频次，增强了患者锻炼的参与意识，促使患者积极配合锻炼，充分发挥膈肌的作用，肺功能得以快速提高。第二，渐进式膈肌锻炼方案作为一种新的锻炼模式，以膈肌锻炼为主，从负荷的缩唇腹式呼吸到膈肌阻力训练，然后进行局部膈肌强化锻炼，有目的有针对的进行锻炼，能段时间提高膈肌肌力和耐力。第三，该方案以腹式呼吸为主，弥补了术后胸部疼痛所导致胸式呼吸的不足。最后，本研究在研究者全程的监督和指导下完成，保证了锻炼过程的顺利进行，确保了锻炼结果的有效性。本研究结果表明，随着时间推移，渐进式膈肌锻炼对肺功能的恢复效果不断显现，由于此次追踪时间仅为围手术期，干预时间较短，而患者恢复需要一个很长的周期，因此本次研究可能并未达到理想的效果，后期可以延长干预时间，进一步探究膈肌锻炼方案对肺功能康复的最佳时间节点和远期效果。

3.2 渐进式膈肌锻炼能促进气道分泌物的排出，减少肺部并发症的发生随着微创手术的广泛开展，肺癌的适应条件逐渐放宽，且手术通常能顺利完成，然而术中腔镜对肺叶的牵拉会导致肺组织炎性渗出增多，术后残余肺组织水肿可至气道分泌物增多，由于术后膈肌肌力减弱、切口疼痛及活动无耐力等常导致患者难以自行将痰液及胸腔积液积气排出，从而引发肺部感染、肺不张、胸腔积液积气等肺部并发症[9-10]。观察组并发症发生率明显比对照组低，但差异无统计学意义(P>0.05)，结果表明，渐进式膈肌锻炼能增加膈肌的肌力和耐力，促使咳嗽更加有力，从而辅助痰液和积气积液的排出，但是，痰液、积液与积气的排出并不仅仅依赖于膈肌的作用，还需要有效的健康教育、镇痛、咳嗽和药物治疗[11]，这或许就能解释为什么两组并发症发生率没有出现显著差异。

3.3 渐进式膈肌锻炼能促进胸腔积液积气的排出，缩短住院时间肺癌单孔电视胸腔镜手术切口位于胸部，胸腔闭式引流管置于胸部侧面，胸式呼吸或用力吸气时可牵扯伤口，造成患者疼痛，明显的疼痛可造成患者抗拒呼吸功能锻炼，影响康复的效果[12]。首先，渐进式膈肌锻炼方案是根据人体解剖学、运动医学的科学原理制定,符合患者围手术期各康复阶段的特点和疼痛规律，适时调整锻炼强度和频次，提高了患者呼吸功能锻炼的依从性，并有研究者的全程指导和监督，保证了患者锻炼的安全性和有效性[13]。其次，渐进式膈肌锻炼以腹式呼吸为主，膈肌移动幅度增大的同时也加大了对胸腔的挤压程度，有利于胸腔积液积气的排出。本研究结果显示，观察组患者胸管留置时间显著短于对照组，中位数缩短了0.5 d(P=0.048)，实现了早期拔管的目标。

观察组住院时间中位数较对照组缩短了2 d，差异具有统计学意义(P=0.031<0.05)，与Zhou等[14]研究结果一致。分析原因如下：肺叶切除术后，膈肌功能减弱[15]，导致痰液滞留气道，胸腔内积液积气不易排出，渐进式膈肌锻炼方案重点针对薄弱环节，从无负荷的缩唇腹式呼吸到逐渐增加阻力的膈肌锻炼，然后进行术侧膈肌的局部加强锻炼，规律有序进行，有效的锻炼了膈肌，极大的改善通气功能，促进痰液和胸腔内积液积气的排出，使得肺部充分复张，缩短了胸腔引流管的置管时间，有效降低了术后肺部并发症的发生，从而缩短住院时间，加速了VATS下肺癌肺叶切除术后患者的康复。在患者锻炼的过程中并无不良事件发生，证明该锻炼方案安全可行。

综上所述，渐进式膈肌锻炼可以促进肺癌患者肺功能的快速恢复，减少肺部并发症的发生，缩短胸腔闭式引流和住院时间，提高患者的生活质量。渐进式膈肌锻炼方案具有科学实用、安全可靠、经济方便、可持续性强等优点，值得推广。由于患者住院期间的锻炼受到医护人员的监督，依从性较好，下一步我们将探索患者术后延续性干预效果及依从性。