某基层医院中成药专项点评与分析

刘安勇

随着中医药的特色和优势越来越被人们认识和接受，中药已在临床得到广泛应用[1]。在现行政策下，临床医师在经过短暂培训后可为患者开具中成药，但由于临床医师对中医药的认识水平差异较大，目前中成药不合理使用现象较为普遍，需引起医师和药师的关注。实施中成药专项处方点评是促进中成药合理使用的重要措施，也能体现中药师的专业能力和技术价值[2]。为此，本研究就重庆市大足区第二人民医院2021年7—12月开具的600张门急诊中成药处方实施专项点评，并对点评结果进行回顾性分析和 总结，为规范中成药临床应用提供参考。

1 资料与方法

选取重庆市大足区第二人民医院2021年7—12月开具的600张门急诊中成药处方，根据《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《中成药临床应用指导原则》及《中药注射剂临床使用基本原则》等相关规定，并结合药品说明书，对中成药临床使用的适宜性包括用法用量、适应证、证型、联合用药、禁忌用药、用药时长和配伍禁忌等进行点评和分析，利用WPS Excel表对使用中成药的科室、就诊号、年龄、诊断、药品名称、存在问题、不合理用药类型等进行统计分析。

2 结果

2.1 门急诊中成药处方点评结果

600张门急诊处方中，由西医师开具的有433张，占72.17%，中医师开具的有167张，占27.83%。不合理用药处方134张（不合理使用率为22.33%），其中开具1种中成药处方33张，占24.63%；开具2种及以上中成药处方101张，占75.37%。不合理用药频次共计190次（一张处方存在多个不合理用药问题）。见表1。

表1 门急诊中成药处方点评结果

2.2 不合理处方用药问题分布

不合理处方存在的用药问题主要有以下几个方面：用法用量不合理、适应证或证型不适宜、重复用药、联合用药不适宜、禁忌用药。见表2。

表2 不合理处方用药问题分布

3 讨论

3.1 干预的主要不合理用药类型分析

3.1.1 用法用量不合理 不合理处方中，用法用量不合理占比最高，主要表现为单次用量、给药频次、溶媒选择、输注速度等不合理。例如银杏叶胶囊处方剂量为0.24 g/次，3次/d，说明书规定0.12 g/次，3次/d；开具清开灵胶囊3粒/次，3次/d，药品说明书规定1～2粒/次，2次/d，单次剂量超限，用药频次过多。处方开具香丹注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注，1次/d，其说明书规定应用5%～10%葡萄糖注射液250～500 ml稀释后使用，选用0.9%氯化钠注射液不合理。有一些中药注射液如热毒宁注射液、痰热清注射液处方中未注明应该滴注的速度，热毒宁注射液和痰热清注射液滴速均为：儿童30～40滴/min，成人30～60滴/min。临床应严格按照药品说明书推荐使用，不可随意加大剂量，给药频次应控制在说明书允许的范围内，避免因给药频次过多导致单日用量过大。溶媒选择对保证药物稳定性至关重要，溶媒选择不当可能引起溶液pH值改变，发生化学反应，增加不溶性微粒，引起静脉炎、热原反应和过敏反应等不良反应[3]。中药注射液成分较为复杂，一些杂质靠目前的制药技术还无法完全去除，若滴速过快，容易发生头晕、胸闷、注射部位局部疼痛和皮肤过敏等反应，同时中药注射液和溶媒混合后，不稳定性系数增大，有效成分含量在一定时间下降，若滴速过慢，影响药物稳定性和安全性[4]，以上两方面均说明严格控制滴速的必要性。

3.1.2 适应证或证型不适宜 部分医师未严格按照药品说明书规定的适应证用药，或不熟悉药物特性，仅凭临床经验用药，未根据中医药理论进行辨证论治，导致选用的中成药不合理。例如临床诊断前列腺恶性肿瘤，使用康艾注射液40 ml/次，1次/d，静脉滴注。康艾注射液适应证为原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤及妇科恶性肿瘤，将康艾注射液用于前列腺恶性肿瘤，超出说明书规定的适应证。临床诊断为虚证，中医证型气虚证，处方开具知柏地黄丸8丸/次，3次/d，知柏地黄丸为滋阴药物，与处方诊断的证型气虚证不符。临床诊断为上呼吸道感染、感冒（风寒感冒），处方开具维C银翘片2片/次，3次/d，维C银翘片是复方制剂，具有疏风解表、清热解毒的作用，主要用于外感风热所致的流行性感冒，显然并不适用于风寒感冒。又如临床诊断为2型糖尿病，消渴（气滞血凝）。处方开具振源胶囊2粒/次，3次/d，振源胶囊的成分是人参总皂苷，具有益气养阴的作用，用于气阴两虚证，与中医诊断中“气滞血凝”证型不相符，遴选的药物不适宜。临床使用中成药时，应遵循中医理论的指导，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，将中医辨证与辨病相结合，选用相应的中成药[5]。

3.1.3 重复用药 重复用药多为同时使用两种以上组成成分相似，或功效类似的中成药，有些中成药中已经含有西药成分，医师重复开具与所含西药成分相同的西药制剂。临床诊断：心悸；中医证型：气阴虚证。处方开具黄芪生脉饮10 ml/次，3次/d；益心舒胶囊1.2 g/次，3次/d。黄芪生脉饮的药物组成为黄芪、党参、麦冬、五味子，益心舒胶囊的主要成分为人参、黄芪、麦冬、五味子等，药物组成极其相似，因此属重复用药。临床诊断：缺铁性贫血、气血亏虚证，同时使用新血宝胶囊和硫酸亚铁片，新血宝胶囊含有鸡血藤、黄芪、大枣、当归、白术、陈皮、硫酸亚铁等成分，与处方中西药硫酸亚铁片重复用药。临床诊断：气管炎、咽炎，同时使用黄氏响声丸、咽立爽口含滴丸和穿心莲内酯滴丸，以上3种药均用于风热证所致咽痛等证，属重复用药。《中成药临床应用指导原则》[6]规定，功效相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用，含西药组分的中成药不宜与相同的西药联用，否则会加重不良反应。

3.1.4 联合用药不适宜 部分医师对中成药的药味组成、功效和配伍等缺乏了解，开具2种以上中成药时易出现配伍不合理的问题，如处方同时开具加味藿香正气丸和知柏地黄丸，加味藿香正气丸说明书明确规定不宜在服药期间同时服用滋补性中成药，知柏地黄丸属于补阴类滋补性中成药，因此两药不宜一起使用。为月经不调、感冒患者同时开具黄连上清胶囊和八珍母胶囊，服用黄连上清胶囊期间，不宜服用补益类药，而八珍母胶囊用于气血两虚兼有血瘀的月经不调，属于补益类药，联合使用不适宜。还有同时使用天王补心片和牛黄清心丸，两药均含有毒性成分朱砂，不建议联用。联合用药时，应注意中成药的各药味、各成分间的配伍是否合适，药性峻烈或含毒性成分的药物应避免重复使用[7]。

3.1.5 禁忌用药 禁忌用药主要涉及妊娠禁忌用药、脏器功能不全者用药等。如临床诊断：肝功能不全、糖尿病；中医证型：气阴虚证。处方开具消渴丸10丸/次，2次/d，消渴丸说明书明确规定肝、肾功能不全者禁用，该患者存在肝功能不全，应该禁用此药。临床诊断：骨折（瘀血阻络）、早孕。处方开具脉血康胶囊2粒/次，3次/d，脉血康胶囊的成分是水蛭，其破血逐瘀作用峻烈，有引发孕妇出血流产的危险，孕妇应禁用。临床诊断：上呼吸道感染、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，开具急支糖浆，急支糖浆为含麻黄成分的中成药，麻黄可引起血压升高、心率加快，高血压患者禁用。

3.1.6 配伍禁忌 大多数中成药注射液推荐葡萄糖作为稀释溶媒，而患者本身患有糖尿病，因此临床医师在注射液中加入胰岛素控制血糖。如临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病，处方开具丹红注射液20 ml+5%葡萄糖注射液100 ml+胰岛素注射液1 U。中药注射液由多种成分物质组成，本身具有不稳定性。胰岛素是具有生物活性的大分子多肽类激素药物，分子中含有天冬酰胺和谷氨酰胺残基，这些残基在贮存过程中不稳定容易水解脱酰胺，尤其在酸性条件下[8]，而传统工艺制备的中药注射剂的pH通常是酸性（5.5～6.0），葡萄糖注射液也偏酸性，加入胰岛素后，可能严重影响药物稳定性，引发严重的药物不良反应，因此严禁同时配伍使用。丹红注射液说明书明确说明对伴有糖尿病等特殊情况时，可改用0.9%氯化钠注射液稀释后使用。糖尿病患者使用丹红注射液可选用0.9%氯化钠注射液稀释，避免与胰岛素混合配伍。

3.2 总结与体会

西医师开具中成药现象普遍，600张门急诊处方中西医开具的是72.17%，是中医处方的3倍，且开具2种及以上中成药较多，存在较多的不合理用药问题。多数西医师对中医药理论、中医药特点规律和辨证施治的原则规范认识还不全面，认为中药无副作用、多吃无害的医生不在少数。通过对600张处方的分析，证实西医师在应用中成药方面的问题的确客观存在，在没有中医理论指导的情况下，容易出现盲目使用中成药，继而造成许多处方用药的不合理。对中成药处方实施专项抽查点评是促进中成药合理使用的一个重要措施[9]，而且只有将点评结果进行应用，跟踪管理点评发现的问题才能切实提高中成药合理应用水平。一方面将点评发现的问题进行梳理，对于典型或普遍性问题定期在全院通报，并对整改情况进行跟踪评价，以此作为是否继续授予医生中成药处方权的重要依据，以引起临床医师足够的重视；另一方面药师要加强与临床医师的交流，主动向处方医师反馈不合理用药问题，并提出解决方案，提高中药学服务质量，切实发挥药师在合理用药中的积极作用。定期对医师尤其是西医师进行中成药合理使用培训和考核，中西医理论存在相对的独立性和很大的差异性，多数西医师对中医理论，尤其是辨证论治不熟悉，在中成药应用中出现问题在所难免[10]。只有提高西医师对辨证用药的认识，加强中医理论的学习，培养合理用药意识，才能从根本上解决西医师应用中成药方面存在的问题。同时，医院还应加强临床中药师队伍建设，积极投身相关的临床药学工作，提供药学信息服务，参与药物治疗方案制定和干预不合理用药等，指导医师合理使用中成药。药师与医师应共同携手促进中成药的合理使用，以保障患者用药安全有效。