下腔静脉横切面内径形变指数预测老年患者全麻诱导后低血压的价值

黄昌云，姚卫东，陈永权，曹 亚

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

全麻诱导后低血压非常常见，发生率约为30%～70%，尤多见于老年患者，严重心律失常及心跳骤停都与此时低血压有密切关系[1]。因此，早期识别并减少老年患者全麻诱导后低血压非常必要。然而目前早期识别高风险的麻醉诱导后低血压患者仍缺乏有效手段[2]。有研究[3]发现超声可测量下腔静脉(inferior vena cava,IVC)横切面的内径以及内径形变指数(shape change index，SCI)，而且与容量状态密切有关。本研究通过超声测量IVC横切面的内径及其SCI，旨在明确全麻诱导前IVC形变是否能预测麻醉诱导后低血压的发生，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性观察性研究，中国注册临床试验伦理委员会批准(ChiECRCT20200025)，所有受试者签署书面知情同意书。研究选择弋矶山医院2020年1月～2021年6月择期行全麻手术老年患者105例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄65～79岁，体质量指数17～29 kg/m2。排除标准：严重心衰、心脏瓣膜疾病；呼吸系统疾病如胸腔积液患者；严重外周血管疾病；腹内压增加患者；近期使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物者；超声无法辨别IVC图像患者；诱导前实施神经阻滞患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前均常规禁饮禁食8 h，入麻醉手术室，生命体征监护仪监测HR、SpO2、MAP。在麻醉诱导前经超声测量IVC，之后静脉内依次给予咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg(推注时间约60 s)、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，顺阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，常规全身麻醉诱导，术中根据Narcotrend指数值调节药物剂量维持麻醉深度。记录平静状态下诱导前的HR基础、SpO2、MAP基础，以及诱导后的MAP诱导。低血压定义[4]为麻醉诱导后至手术开始前MAP较诱导前基线值下降20%及以上或MAP<60 mmHg。若患者发生低血压，给予小剂量升压药物维持血压。

1.2.2 超声指标及测量 所有患者检查前去枕仰卧位，于诱导前采用CX50超声诊断仪(Philips公司，美国)，探头选择S5-1相控阵探头，频率2.5～3.5 MHz，将探头置于剑突下，首先显示离右心房口近1～3 cm近端的IVC纵切面图像，上述部位保持与腹壁垂直并顺时针旋转90°，显示IVC横切面图像同时用频谱多普勒区别腹主动脉和IVC。嘱患者平静呼吸，于每个呼吸周期的吸气末期和呼气末期冻结超声图像。分别测量呼气末IVC横切面的长径(LD呼气)、短径(SD呼气)以及吸气末IVC横切面的长径(LD吸气)、短径(SD吸气)，并分别计算呼气末IVC内径形变指数(SCI呼气)和吸气末IVC的内径形变指数(SCI吸气)，LD为测量IVC横切面最长的内径，SD为测量垂直于LD的内径，SCI为LD与SD的比值。所有操作由接受过超声培训的麻醉医生完成，每个指标分别测量3次，取平均值。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导前的HR基础、SpO2、MAP基础，LD呼气、SD呼气、SCI呼气、LD吸气、SD吸气、SCI吸气。观察并记录麻醉诱导后低血压发生情况；绘制ROC曲线评估IVC各参数预测全麻诱导后低血压的价值，并确定其临界值。

2 结果

2.1 基线资料比较 本研究纳入105例患者，其中15例患者因IVC图像显示不清被排除。最终纳入90例患者的资料进行分析，依据全麻诱导后是否出现低血压将患者分为低血压组(37例)和非低血压组(53例)。37例(41%)发生麻醉诱导后低血压。两组患者术前性别、年龄，体质量指数(BMI)、ASA分级，以及术前HR、SpO2、MAP等基础值差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般资料的比较

2.2 超声测量IVC参数的比较 自主呼吸时，麻醉诱导前低血压组SCI吸气高于非低血压组(P<0.001)，SD吸气小于非低血压组(P<0.001)；两组的IVC横切面参数LD吸气、LD呼气、SD呼气、SCI呼气比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组麻醉诱导前超声测量IVC横切面相关参数比较

2.3 全麻诱导后低血压的ROC曲线分析 IVC预测全麻诱导后低血压时，SCI吸气和SD吸气的ROC曲线AUC分别为0.861、0.813，优于LD吸气、LD呼气、SD呼气、SCI呼气(P<0.01)；SCI吸气和SD吸气的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。SCI吸气取最佳临界值2.316时，其灵敏度和特异度分别为86.49%、94.34%；SD吸气取最佳临界值0.864 cm时，其灵敏度和特异度分别为72.97%、86.79%(表3，图1)。

表3 各参数预测全麻诱导后低血压的ROC曲线分析

图1 各参数预测麻醉诱导后低血压的ROC曲线分析

3 讨论

全麻诱导后低血压仍然是麻醉医生普遍关注的问题，基于术前定义的低血压标准[4]，本研究显示全麻诱导后低血压发生率为41%，与以往报道[1]基本一致。老年患者因术前低容量状态和代偿反应受损低血压更为常见，寻找一种早期预测诱导期低血压的评估手段至关重要。临床上常使用纵切面下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)来预测低血压[5]，但是获取IVC的纵切面存在取样线可能不在血管正中而出现测量数据偏差，其实IVC横切面也可以用于评估血容量[6]。同样利用M超测量IVC横切面直径及其塌陷指数来预测丙泊酚诱导后的低血压，IVC-CI≥50%时预测的灵敏度为66.67%，特异度为77.27%[7]。本研究通过二维B超测量下腔静脉横切面SCI，作为IVC纵切面测量的补充，可为临床提供一种新的方法来预测全麻诱导后低血压的发生。

本研究发现自主呼吸患者吸气时，低血压组SD吸气明显缩短，而SCI吸气明显增加，低血压时下腔静脉横切面在吸气时塌陷明显。先前的研究结果[8]表明胃肠道老年手术患者术前SD内径越小和SCI越大，中心静脉压越低，与术前禁饮禁食时间长、胃肠道准备所导致的血容量不足有关，本研究结果提示低血压组老年患者可能存在相对的血容量下降，更容易出现诱导后低血压，麻醉诱导时要加以重视。越高的SCI吸气和越小的SD吸气，全麻诱导后低血压的风险越大，这与文献阐述更高的IVC-CI和更小的IVC直径的患者易于发生全麻诱导后的低血压[9]结论一致。

全麻诱导后低血压的危险因素包括高龄、男性、高ASA分级、低术前收缩压、丙泊酚麻醉等[10]，本研究术前两组患者年龄、性别、ASA分级、基础MAP、丙泊酚诱导用量等方面差异无统计学意义，但是吸气时低血压组SCI更大，提示术前IVC的形变指数是全麻诱导后低血压发生的重要影响因素，老年患者低血压的原因可能是丙泊酚的扩血管作用与术前禁食导致的容量不足有关。本研究中吸气状态下，尽管LD吸气无明显改变，但是低血压组SD吸气明显降低，它们的比值SCI吸气明显增大，提示下腔静脉塌陷，形变变大，临床工作中通过三维超声发现下腔静脉的形变更多依赖于SD和SCI而非LD[11]。吸气时胸廓内压下降，IVC回流至右心房的血量增加，横切面上观察到SD吸气减小，SCI吸气值增大，血管越塌陷；呼气时相反，SD增大，SCI比值越接近1，横切面IVC呈椭圆形，形态未发生明显改变。吸气状态下SD和SCI更能反映IVC实际变形情况。ROC曲线结果也表明SCI吸气、SD吸气预测麻醉诱导后低血压时，AUC均>0.7，具有一定的准确性。当患者全麻诱导前SCI吸气>2.316时，诱导后发生低血压的可能性增加，AUC为0.861，灵敏度为86.49%，特异度为94.34%，这与Zhang等[12]研究采用术前超声纵切面测量IVC-CI预测全麻诱导后低血压结果相似，当临界值为43%时，AUC为0.90，灵敏度为78.6%，特异度为91.7%。由此可见，SCI吸气、SD吸气均可预测全麻诱导后低血压的发生，两者均具有相对较高的灵敏度和特异度，在临床具有一定参考价值。

本研究的不足之处在于：首先，本研究样本量较小，而且麻醉诱导后低血压的发生率是否与患者合并高血压以及使用降压药有关，未对患者进行分层；其次，本研究只是一个初步的探讨，没有对IVC横、纵切面的相关性进行比较，从而得出横切面的优势。总之，全麻诱导前超声测量吸气末下腔静脉横切面SCI吸气、SD吸气可用于预测老年患者全麻诱导后低血压的发生。