肿块型胆管细胞癌与单发肝转移瘤的MRI鉴别诊断

凌生泉，俞咏梅，周运锋，裴仁广，陈鹏飞

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.医学影像中心；2.介入科，安徽 芜湖 241001)

肝内胆管癌与转移瘤是肝脏常见恶性肿瘤，其中肿块型胆管细胞癌(intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma,IMCC)与首诊原发肿瘤史不明的单发肝转移瘤(isolated hepatic metastases,IHM)在临床症状及影像表现上有很多重叠[1]，容易混淆，但两种肿瘤的临床治疗方式及预后不同[2-3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是肝脏疾病的常见辅助检查，本研究旨在比较IMCC与IHM的MRI特征并构建Logistic回归模型鉴别诊断，帮助临床选择最佳治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2012年12月～2020年9月就诊弋矶山医院，临床及影像学资料完整的IMCC患者49例和IHM患者58例为研究对象。IMCC组男34例，女15例，年龄(61.14±10.42)岁；IHM组男46例，女12例，年龄(62.57±9.96)岁。纳入标准：①经手术或穿刺病理证实为IMCC；②转移瘤为单发，经手术、穿刺病理或MRI随访证实；③所有患者在取得病理前进行过MRI平扫加增强检查，且未经手术和放化疗。排除标准：①无法明确原发灶；②伪影较大，图像质量不佳。

1.2 MRI检查方法 采用GE Signa HDxt 3.0T MRI扫描仪，8通道腹部线圈。检查前8 h禁食，仰卧位，扫描范围从膈顶到肝脏下缘。扫描序列及参数如下，轴位LAVAT1WI：TR 2.5 ms，TE 1.15 ms，FOV：40.0 cm×24.8 cm，矩阵224×256，层厚5 mm；轴位T2WI压脂：TR 11 250 ms，TE 86.3 ms，FOV：40.0 cm×24.8 cm，矩阵224×320，层厚6 mm。DWI：单次激发SE-EPI：b=800 s/m2，TR 12 000 ms，TE 54.5 ms，FOV：40 cm×30 cm，矩阵130×96，层厚6 mm，层间隔2。经肘静脉注射对比剂(Gd-DTPA)0.1 mL/kg，注射速度2 mL/s，随即用20 mL生理盐水以相同流速冲洗。注射后动脉期(25 s)、门静脉期(50 s)和延迟期(180 s)采用轴位LAVAT1WI序列行全肝扫描，参数同上。

1.3 MRI图像分析 由两名10年以上腹部MRI诊断经验的放射科医生采用盲法独立阅片，意见分歧时经讨论达成一致。主要观察并记录以下内容：①一般资料及MRI平扫特征：位置、最长径、形态、边界及T1WI、T2WI、DWI病灶信号、靶环征(DWI图像病灶边缘为高信号，中央为低或稍低信号)；②强化特征，主要分为3种强化方式：a.动脉期环状强化，静脉期与动脉期相仿，延迟期强化程度减低；b.动脉期环状强化和(或)内部不均匀强化，静脉期及延迟期向中心扩展，渐进性强化；c.动脉期肿瘤整体呈不均匀强化，延迟期强化程度减低，呈等或低信号，其内见少许条索样强化；③动脉期断环征(病灶动脉期强化环不连续)；④伴随征象：肝内胆管扩张、肝包膜皱缩、肝内胆管结石、瘤周卫星灶、门静脉及分支受侵或癌栓形成。

2 结果

2.1 病灶一般资料及MRI平扫特征和强化特征 两组患者性别、年龄、T2WI信号、DWI信号及靶环征差异均无统计学意义(P>0.05)；IMCC组患者病灶最长径，位于肝左叶、边界不清晰、形态不规则、动脉期断环征占比均高于IHM组(P<0.05)；两组患者在强化方式上差异有统计学意义(P<0.05)，其中IMCC组以强化方式b多见，IHM组以强化方式a多见。见表1、2。

表1 两组病灶一般资料及MRI平扫特征比较

表2 两组病灶MRI平扫信号及强化特征比较

2.2 伴随征象 IMCC组患者肝包膜皱缩、肝内胆管扩张、肝内胆管结石及瘤周卫星灶征象占比均高于IHM组(P<0.05)；两组患者门静脉及分支受侵或癌栓形成差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。部分病例MRI表现见图1。

表3 两组病灶伴随征象结果比较

2.3 多因素Logistic回归分析 根据单因素分析结果，按照P<0.10的标准，共有位置、最长径、边界等10个变量进入多因素Logistic回归模型(向前法)。结果显示，肝内胆管扩张、肝包膜皱缩、动脉期断环征及强化方式b和c是鉴别IMCC与IHM的重要特征(P<0.05)。ROC曲线表明联合以上特征鉴别诊断IMCC与IHM价值较高(AUC=0.964,95%CI：0.928～1.000，P<0.001)，灵敏度及特异度分别为95.9%、91.4%。见表4、图2。

A、B为不同患者肝左叶IMCC的T2WI图。A.病灶邻近肝包膜皱缩，伴肝内胆管扩张，肝内胆管结石(红色箭头)；B.瘤周卫星灶(白色箭头)。C、D为同一患者肝右叶直肠癌肝转移瘤MRI图。C.动脉期见病灶环形强化；D.DWI靶环征。

表4 两组病灶特征的多因素Logistic回归分析结果

图2 基于MRI特征的多因素Logistic回归分析的ROC曲线

3 讨论

肝内胆管癌是肝脏第二常见的原发性恶性肿瘤，根据形态分为3种，肿块型、管周浸润型和管内生长型，肿块型最多见[4]。肝转移瘤是肝脏常见恶性肿瘤之一，常见原发肿瘤为消化道恶性肿瘤[5]。有明确病史且多发的肝转移瘤诊断容易，但对于原发恶性肿瘤史不明的IHM，其与IMCC的临床表现相似，均缺乏特异性，且影像学表现有很多重叠，仅凭单一征象鉴别较困难。本研究通过联合多个MRI征象建立Logsitic回归模型可提高鉴别诊断两者的准确性，具有临床实用价值。

经多因素Logsitic回归分析显示肝内胆管扩张、肝包膜皱缩、动脉期断环征及强化方式b和c是鉴别IMCC与IHM重要征象。肝内胆管扩张的OR值为59.839，说明肝内胆管扩张在鉴别IMCC与IHM中价值最高，其次是肝包膜皱缩、动脉期断环征、强化方式c及强化方式b。联合上述特征构建的Logsitic回归模型AUC值为0.964(95%CI：0.928～1.000，P<0.001)，灵敏度及特异度为95.9%、91.4%。说明模型对IMCC与IHM有较高的鉴别诊断价值。

IMCC来源于二级胆管及分支的上皮细胞，肝左叶较右叶好发，原因是肝左叶胆管较迂曲，易出现胆汁淤积，引起胆管炎、胆管结石，长期刺激诱发胆管癌。IMCC常伴肝内胆管扩张，本研究占69.39%(34/49)与既往研究相似[6]；该特征与肿瘤生长和压迫有关，见于病灶内和周围，胆管走形迂曲，管壁不规则增厚毛糙，局部胆管可见截断。IHM肿瘤细胞常经肝动脉或门静脉入肝[7]，正常肝右叶血流量约为左叶的2倍，右叶好发。肿瘤细胞沿血管壁分布，呈膨胀性生长[8]，当肿块压迫邻近肝内胆管,引起扩张，其胆管走形自然，管壁光滑，多在肿块边缘。既往研究表明肝包膜皱缩是IMCC重要征象，与IMCC内致密纤维组织牵拉回缩有关，或由局限性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致[9]，本研究占57.14%(28/49)与以往研究相似。少数长在肝脏边缘的转移瘤由于原发恶性肿瘤纤维组织增生亦可引起肝包膜皱缩，如乳腺癌和类癌等。既往研究也表明动脉期断环征是IMCC较特征性征象[10]，由于IMCC边缘的肿瘤细胞生长不一致，局部肿瘤细胞环过薄，增强时显示不清，形成视觉上的动脉期断环征，本组占42.86%(21/49)。肝转移瘤周边肿瘤细胞分布较均匀，且单发肝转移瘤较小，动脉期多表现连续的环形强化，部分较大病灶亦可见局部中断。

IMCC的强化方式与肿瘤细胞所占比例、分布、纤维组织含量及肿瘤内出血坏死范围有关[11]，以强化方式b多见，对应病理为肿瘤细胞主要分布于边缘，中心部分为增生纤维组织，造影剂在纤维组织中扩散速度慢，存留时间长，表现为向中心渐进性强化。强化方式c对应病理是病灶内肿瘤细胞分布广泛且所占比例较高，纤维成分含量较少。IHM强化方式与原发恶性肿瘤的来源、转移途径及肝脏血供有关[12]，以强化方式a多见，由于转移瘤周边由肿瘤细胞、周围受压肝组织和血管增生构成，因此多表现为动静脉期环形强化，延迟期强化减低。部分IMCC强化方式与转移瘤相似，易出现误诊，原因是肿瘤边缘细胞密集，其中心纤维组织较少，坏死较多，血供差。

综上所述，利用Logsitic回归分析发现肝内胆管扩张、肝包膜皱缩、动脉期断环征及强化方式b和c是鉴别IMCC与IHM的重要MRI征象。在临床工作中运用Logsitic回归模型鉴别诊断IMCC与IHM有重要价值，可为临床制定治疗方案提供客观依据。