20例子宫肉瘤临床诊治及预后分析

朱诚程，马丽娟，倪观太，周毅惠，汪大祝，孙 青

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

子宫肉瘤临床上少见，但恶性程度高，预后差。病理类型包括平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma,LMS)、子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)、腺肉瘤(Adenosarcoma)。早期诊断困难，易复发并远处转移，对放化疗不敏感，其诊断及治疗一直是近年来探讨的热点。本研究通过对子宫肉瘤患者临床资料系统分析，探讨其临床病理特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年7月～2019年4月在弋矶山医院妇科住院诊治并有完整资料的子宫肉瘤患者20例，平均年龄(51.60±9.12)岁，已绝经6例。临床表现多为阴道不规则流血、盆腔包块、腹痛腹胀、肌瘤生长较快等。纳入标准：所有患者术后病理均明确诊断为子宫肉瘤，所有患者对本研究均知情同意，本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 观察指标 患者年龄、绝经状态、症状、肿瘤大小、术前CA125、血清乳酸脱氢酶(LDH)水平、中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)、血小板计数(PT)、手术方式、临床分期(FIGO，2009年)、病理类型、淋巴转移情况、组织学分级、随访预后情况等列入观察指标。

1.3 方法 本研究中20例患者均手术治疗，其中4例因术后病理升级再次行补救手术。腹腔镜筋膜外子宫及双侧附件切除1例，开腹筋膜外子宫及双侧附件切除4例，腹腔镜筋膜外子宫及双侧附件切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫11例，开腹筋膜外子宫及双侧附件切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫4例。术后仅辅以化疗7例，放化疗1例，化疗+激素治疗1例，激素治疗1例。

1.4 随访 采用门诊及电话随访，术后2年内每3个月随访1次，以后每6个月随访1次，随访内容：妇科检查、肿瘤标志物、超声/CT/MRI等，末次随访时间为2021年6月或患者死亡。依据WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST 1.1版本)进行判断，结局分为:①完全缓解(complete response，CR);②部分缓解(partial response，PR);③疾病稳定(stable disease，SD);④疾病进展(progression disease，PD)。

2 结果

2.1 不同病理类型子宫肉瘤患者的临床特征比较 不同病理类型子宫肉瘤患者的临床特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)。肿瘤≥8 cm或生长迅速者8例，其中复发3例，死亡2例。术前CA125>35 U/mL 3例，其中常规病理示高级别子宫肉瘤1例、高级别子宫内膜间质肉瘤1例。1例LDH>199 U/L，4例PT≥298×109/L。10例NLR>2.1，其中高级别子宫肉瘤4例，复发3例，死亡2例。见表1。

表1 不同病理类型子宫肉瘤患者的临床特征比较

2.2 病理结果

2.2.1 子宫肉瘤预后的单因素分析 结果显示，年龄、绝经状态、组织学分级、病理类型、肿瘤大小、CA125、LDH、NLR、PT、淋巴结是否切除与子宫肉瘤患者的预后相关性无统计学意义(P>0.05)，FIGO分期(P=0.013)及淋巴结转移情况(P=0.004)是影响子宫肉瘤患者生存时间的相关因素，见表2。

表2 子宫肉瘤预后的单因素分析

2.2.2 子宫肉瘤患者生存期的多因素Cox回归分析 15例行盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫，其中1例(7.14%)淋巴结阳性，术后2年因肿瘤复发而死亡。低级别14例，占70.00%；高级别6例，占30.00%。Ⅰ期17例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。术后1、2、3、5年内癌肿复发率分别为5.00%(1/20)、10.00%(2/20)、20.00%(4/20)、25.00%(5/20)。将单因素分析结果P<0.10的变量进行多因素Cox回归分析(向前法)。结果显示，有淋巴转移(HR=17.377，95%CI：1.807～277.869)是子宫肉瘤患者生存期的危险因素(P<0.05)。

2.3 子宫肉瘤患者预后情况 子宫肉瘤患者无进展生存期(51.80±28.21)个月，总生存期(54.15±25.87)个月。生存时间最长者107个月，为1例LMS Ia期患者。生存时间最短27个月，为1例LMS Ⅲc期双侧盆腔淋巴结转移患者。1例术后14个月发现复发转移，15例无进展生存期26～107个月。术后5年内死亡4例，20例患者的随访时间≥2年，17例随访时间≥3年，10例随访时间≥5年。术后2、3、5年的总体生存率分别为100.00%(20/20)、88.24%(15/17)、80.00%(8/10)，其中Ⅰ、Ⅱ期的2、3、5年生存率为100.00%(18/18)、93.33%(14/15)、100.00%(8/8)，Ⅲ、Ⅳ期的2、3、5年生存率为100.00%(2/2)、50.00%(1/2)、0.00%(0/2)。

3 讨论

3.1 临床特点 子宫肉瘤恶性程度高，对放化疗不敏感，好发于围绝经期或绝经期女性，临床表现常不典型，可表现为异常阴道流血、盆腔包块等，早期诊断较困难，易漏诊误诊。年龄是子宫肉瘤诊断的预测因素之一，2017年一项多中心回顾性研究中81例子宫内膜间质肉瘤及221例子宫平滑肌肉瘤患者的平均年龄55岁，绝经后女性占59%[1]。Hosh等[2]研究发现50岁以上女性子宫平滑肌肉瘤发病风险明显升高。国外研究[3]发现子宫肿瘤直径≥8 cm或生长迅速是子宫肉瘤的独立危险因素。Cho等[4]指出肿瘤大小>8 cm可能是子宫肉瘤的预测因素之一。但Chen等[5]持相反观点，提出子宫肉瘤与子宫肌瘤的肿瘤大小并无显著差异。本研究组近7年跟踪随访了20例子宫肉瘤患者，平均年龄(51.60±9.12)岁，已绝经6例，临床表现多为月经量多、异常阴道流血。本研究中肿瘤≥8 cm或生长迅速者8例(40%)，复发死亡2例，淋巴结转移1例。临床上对于肿瘤直径大、生长迅速的患者应高度警惕子宫肉瘤可能。

3.2 治疗 子宫肉瘤治疗上首选手术，若术前评估不到位、手术方式选择不当，将增加其复发及转移风险。本研究中，术前误诊2例，其中1例患者因术前误诊为子宫肌瘤行腹腔镜下子宫次全切除，补充手术后10个月复发，术后27个月死亡，疾病进展可能与术中使用粉碎器、未注意无瘤原则等有关。15例行盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫，其中1例盆腔淋巴结转移，术后2年因肿瘤复发而死亡。Seagle等[6]研究显示早期子宫平滑肌肉瘤的淋巴结转移率仅5%～11%，清扫淋巴结对于患者未必获益。术后辅助放化疗患者未必受益，尤其早期子宫肉瘤患者可不予以放化疗。对于高级别、未分化或转移者，可考虑术后辅助放化疗控制局部复发。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤或激素受体阳性的子宫平滑肌肉瘤。

3.3 预后的影响因素 子宫肉瘤患者预后差，Hosh等[7]研究中子宫肉瘤的5年生存率最高为子宫腺肉瘤(78.7%)，其次为子宫内膜间质肉瘤(71.8%)、子宫平滑肌肉瘤(41.9%)。年龄、绝经状态、组织学类型、组织学分级、手术病理分期、淋巴结转移是影响子宫肉瘤患者总生存率的重要因素。NLR可能成为肿瘤诊断和预后的标记物之一，如上皮性卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌等[8-9]。相关研究[10]发现治疗前NLR水平与软组织肉瘤的预后相关，NLR≥2.12是子宫肉瘤的独立预测因素，用于子宫肉瘤的诊断优于CA125。血小板和LDH是肿瘤诊断和预后的另一预测因素，LDH升高是肿瘤预后差的指标[11]。Ding等[12]研究发现子宫肉瘤组织中的LDH-A和LDH-D的阳性率均显著高于子宫肌瘤。Nagai等[13]对15例子宫肉瘤进行研究，提出LDH>279 U/L是子宫肉瘤的独立预测因素之一。也有学者提出LDH>199 U/L应高度怀疑子宫肉瘤可能[14]。本研究中，NLR>2.1 10例，其中复发3例，死亡2例，常规病理示高级别子宫肉瘤3例；LDH>199 U/L 1例，血小板PT≥298×109/L 4例，其中1例死亡。FIGO分期及淋巴结转移情况是影响子宫肉瘤患者生存时间的相关因素，生存时间最长者达107个月，生存时间最短27个月，术后5年内死亡4例，总生存期(54.15±25.87)个月。淋巴转移是子宫肉瘤患者生存期的危险因素，20例子宫肉瘤患者中，15例行盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫，其中有1例盆腔淋巴结转移阳性，术后2年患者因肿瘤复发而死亡。

子宫肉瘤临床少见，恶性程度高、预后差，有待于多中心、大样本的前瞻性观察及对照研究。延长患者随访时间，以获得高级别循证医学证据，寻找准确的早期诊断方法和特异性治疗手段，制定详细的个体化手术及综合治疗方案。