含HCG活性的高纯度尿促性素对高龄不孕患者体外受精的影响

赵海君，陈 静，卢 静，张洪峰，王玉红，景 丽，张一娇，常月婷

(邯郸市中心医院 a.生殖医学科;b.科研科，河北 邯郸 056000；2.石家庄市第四医院 妇二科，河北 石家庄 050000)

随着生活方式的改变和国家生育政策的调整,越来越多高龄生育妇女(≥35岁)需借助体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)技术妊娠。但高龄妇女卵巢储备功能减退，卵母细胞数量和质量下降，促排卵后获得卵子和胚胎少，临床妊娠率低下[1]。高龄患者黄体生成素(luteinizing hormone,LH)受体功能失调[2]，影响卵母细胞成熟和胚胎发育。市售LH制剂有2种，重组LH(recombinant LH,r-LH)和尿源性人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)。高纯度HMG(highly purified HMG,HP-HMG)是一种同时含有促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)和LH并经特殊步骤高提纯的促性腺激素(gonadotrophin,Gn)，其LH活性主要由人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)驱动[3]。何种LH活性临床应用效果最佳目前尚无定论。研究指出在卵巢储备功能正常及高反应患者IVF治疗中，HP-HMG可改善胚胎质量，影响助孕结局[4-5]。高龄患者IVF治疗获胚胎数较少，若能有效改善胚胎质量，将会对提高高龄患者妊娠率大有裨益。本研究旨在比较HP-HMG和其他Gn与LH活性药物配伍在高龄不孕患者IVF治疗中的应用差异，分析不同来源LH活性的临床效果，为促排卵药物选择提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年6月～2020年6月在邯郸市中心医院生殖医学科行IVF-ET助孕的患者资料。纳入标准：①年龄≥35岁，<40岁；②因盆腔输卵管因素或男方因素行IVF/卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗；③卵泡期长效长方案；④首次行IVF-ET治疗。排除标准：①多囊卵巢综合征；②子宫畸形或严重内膜病变；③夫妇之一有染色体异常；④Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症；⑤全身性疾病。研究共纳入180例患者，根据促排卵药物不同分为3组，A组为重组FSH(recombinant FSH,r-FSH)+r-LH，B组为r-FSH+HP-HMG，C组为HP-HMG，每组60例。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 研究方案

1.2.1 促排卵方案 采用卵泡期长效长方案，所有患者于月经期第2～3天注射促性腺激素释放激素类似物醋酸曲普瑞林(达必佳，Ferring公司，批准文号H20140123，3.75 mg/支)3.75 mg垂体降调节，28～30 d垂体降调节达标后启动超促排卵。以3种不同的Gn配伍启动，A组为r-FSH(果纳芬，Merck Serono公司，批准文号S20080030，75 IU/支)+r-LH(乐芮，Merck Serono S.A.公司，批准文号S20080080，75 IU/支)，B组为r-FSH+HP-HMG(贺美奇，Ferring公司，批准文号H20110202，75 IU/支)，C组为HP-HMG(贺美奇，Ferring公司，批准文号H20110202，75 IU/支)。Gn启动剂量150～300 IU/d，r-LH剂量为75 IU/d。促排中定期检测血清激素水平及阴道超声监测卵泡大小，根据患者卵巢反应调整药物剂量。当至少一个主导卵泡直径≥18 mm或两个直径≥17 mm，注射重组HCG(艾泽,Merck Serono公司，批准文号S20130091，250 μg/支)扳机，36～37 h后行经阴道超声引导下取卵术。

1.2.2 IVF/ICSI-ET 获得卵子在胚胎实验室进行体外受精，根据男方精子情况选择进行IVF或ICSI，并进一步培养及观察胚胎发育情况。不同患者形成不同数量和质量的胚胎。正常受精72 h后有7～9个卵裂球，大小符合发育阶段、无多核化、碎片<10%的胚胎为优质胚胎[6]。取卵后3 d行新鲜胚胎移植，若患者有以下情况之一则行全胚冷冻：①HCG日孕酮(Progesterone,P)水平>1.5 ng/mL；②内膜厚度≤6 mm；③宫腔积液；④全身性疾病。全胚冷冻患者择期行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)。每次移植1～2枚胚胎，至少含1枚优质胚胎。移植后28～30 d超声显示至少1个孕囊(包括宫外孕)为临床妊娠。孕28周后娩出活婴儿为活产。

1.3 观察指标 比较患者年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、基础FSH和雌二醇(Estrogen,E2)、抗苗勒氏管激素(anti Mullerian hormone,AMH)，Gn用量和天数、HCG日E2和P水平、获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎率、新鲜胚胎移植周期及累积妊娠结局(临床妊娠率、种植率、流产率和活产率)。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者在年龄、不孕年限、BMI、基础FSH和E2以及AMH方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 3组临床和实验室指标比较 与A、B组相比，C组Gn用量增加，HCG日E2和获卵数降低，优质胚胎率增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。C组HCG日P水平较A组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。B组Gn天数较A、C组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。其他详见表2。

表2 3组患者临床和实验室指标比较

2.3 3组妊娠结局比较 3组患者在新鲜胚胎移植妊娠结局和累积妊娠结局方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者妊娠结局比较 %

3 讨论

根据两细胞两促性腺激素理论，LH和FSH协同作用，促进卵母细胞发育成熟。高龄患者LH功能失调，补充LH对高龄患者卵母细胞成熟和受精有益[7]。研究显示在卵巢功能减退和反应不良患者卵巢刺激中，添加LH可改善IVF结局[8]。HP-HMG可同时提供FSH和LH。在卵巢储备功能正常患者促排卵中添加HP-HMG，获卵数偏少，但优质胚胎率明显增加，临床妊娠率呈升高趋势[4,9]。在高反应人群中，HP-HMG促排可改善胚胎质量，获卵数减少但持续妊娠率升高，流产率降低[5]。在低反应人群拮抗剂方案中发现，HP-HMG与r-FSH促排临床妊娠率类似[10]，但HP-HMG组可冷冻胚胎数增加[11]。本研究发现高龄患者单用HP-HMG促排较r-FSH+HP-HMG和r-FSH+r-LH获卵数减少，优质胚胎率升高，临床妊娠结局差异无统计学意义。

田莉等[12]在卵巢功能正常患者激动剂长方案中发现，与r-FSH促排相比，HP-HMG促排组Gn用量和天数增加，HCG日E2和P水平降低,获卵数减少,卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)风险降低。在高反应患者拮抗剂方案中，HP-HMG促排比r-FSH获卵数平均少7个[13]。妊娠结局方面，全程添加HP-HMG较中卵泡期添加可有效降低HCG日P水平和OHSS发生率，临床妊娠率差异不显著[14]。本研究发现HP-HMG促排后Gn用量增加，HCG日E2和P水平降低，获卵数减少。HP-HMG的LH活性主要来自HCG[3]。与HCG相比，LH可激活P产生[15]。P过高导致子宫内膜着床窗提前关闭，降低P水平可提高子宫内膜容受性，降低周期取消率，提高临床妊娠率[16]。较少的获卵也降低OHSS风险，增加新鲜胚胎移植概率。HP-HMG促排后优质胚胎率增加有助于改善妊娠结局。本研究HP-HMG组临床妊娠率和活产率增加，流产率降低，但差异无统计学意义，有待扩大样本量进一步研究。

众所周知，HCG和LH在生殖系统中起重要作用，两者有85%同源性。生理情况下月经周期中垂体分泌少量HCG，与LH作用于同一受体，促进卵母细胞成熟和排卵。但两者是偏向性激动剂；作用并不等效。LH半衰期短而HCG半衰期较长，HCG可介导生成更多的环磷酸腺苷，具有血管生成潜力[17-18]。HP-HMG的LH活性由HCG驱动[3]，作用时间更持久。研究发现，HP-HMG治疗后卵丘-卵母细胞复合体和第Ⅱ次减数分裂中期(Metaphase Ⅱ,MⅡ)卵母细胞数量显著增加[3,18]。体外研究也证实：与LH相比，胚泡阶段的小鼠卵母细胞经HCG治疗后成熟率更高[19]。推测HCG活性有助于获得高质量卵母细胞进而改善胚胎质量[20]。

综上所述，HP-HMG在改善高龄不孕患者胚胎质量方面可能存在益处，给临床医生促排药物选择提供更多参考。今后仍需开展严格随机对照研究，扩大样本量探索HP-HMG在高龄不孕患者治疗中的作用。