乙状结肠癌伴乳腺转移1例

卢根林，傅志红，陈敏

龙游县人民医院 普通外科，浙江 衢州 324400

乳腺继发恶性肿瘤组织来源于卵巢、宫颈、阴道、子宫内膜、肺、甲状腺、胃肠道和泌尿生殖系统，占乳腺恶性肿瘤的0.3%～2.7%[1-4]，常以乳腺肿块为首发症状，多普勒血流图见病灶内血流信号[4]。笔者报告1例乙状结肠癌乳腺转移病例，分析其临床资料、组织学形态及免疫组化结果，以提高对本病的认识。

1 病例资料

患者，女，44岁，因“大便变细1个月，左下腹痛1 d”于2019年7月26日就诊于龙游县人民医院。查体：腹平坦，肠鸣音5次/min，左下腹压痛，未及包块，直肠指诊未及包块，指套未见血染。CT：乙状结肠壁增厚，肠腔狭窄，增强后呈不均匀强化，见图1A。肠镜：距离肛门55 cm局部肠壁组织隆起，累及肠腔一圈，质地硬，肠腔狭窄，内镜不能通过，局部水肿明显。活检病理：乙状结肠腺癌（乙状结肠腺上皮细胞明显异形，病理性核分裂像，呈腺管样结构），见图2A。于2019年8月4日在全麻下行腹腔镜下乙状结肠肿瘤根治切除术，术中所见：腹膜、大网膜、肝、卵巢、结（直）肠、小肠及其系膜均未见转移性结节，乙状结肠肿块累及浆膜，结肠旁系膜处有肿大淋巴结。手术标本：20 cm肠管（乙状结肠及部分直肠上段）及系膜，肿块距离下切缘5 cm、上切缘10 cm，肿块大小4 cm×3 cm×2 cm，浆膜有浸润表现，占据肠管一周，结肠系膜淋巴结肿大。术后病理：乙状结肠浸润性印戒细胞癌，大小约4 cm×3 cm，浸润至浆膜外脂肪组织。两端切缘均阴性。肠周淋巴结（4/14）见癌转移；免疫组化结果：P53（+，20%）、Nm23（+，12%）、CEA（+++）、Villin（+++）、CK20（++）、Ki-67（+，40%）、CK7（-）、ER（-）、PR（-）、CDX-2（+）。术后XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案化疗6次。

图1 患者影像检查图像

因“发现右乳肿块伴周期性疼痛3年”就诊于龙游县人民医院。3年前右乳外上象限肿块在行经期增大伴持续性疼痛，月经结束后2 d肿块缩小且疼痛消失，周期性发作。多次彩超示右乳腺结节（BI-RADS 3）。10 d前月经来潮时右乳腺肿块开始增大伴持续性胀痛，但疼痛较前剧烈，月经结束后肿块不缩小。无乳头溢液，无发红、皮温升高。体格检查：右乳外上象限，距离乳头5 cm处有3.2 cm×2.3 cm的肿块，形态不规则，质硬如鼻，表面欠光滑，活动度差，淋巴结未及肿大，双侧腋窝淋巴结及颈部淋巴结未及肿大。乳腺彩超（2021年3月30日）：距离乳头5 cm，右乳12点至1点钟可见一不均回声区，范围约3.2 cm×2.3 cm，边界模糊，形态不规则，片状低回声区，见图1B。乳头下导管均未见扩张。双侧腋下、锁骨上区未及明显异常肿大淋巴结回声。穿刺病理：腺癌。于2021年4月11日在全麻下行右乳腺切除+前哨淋巴结切除术，术中所见：右乳外上象限3.2 cm×2.3 cm的肿块，形态不规则，活动度差。切除右乳、被美兰蓝染的腋窝前哨淋巴结。手术标本：乳腺组织15 cm×8 cm×5 cm，皮瓣大小3 cm×3 cm，距乳头5 cm处可见一穿刺点，右乳腺外上象限有一3.2 cm×2.3 cm×2.1 cm的肿块，与周围组织分界不清，肿块距底切缘1.2 cm。术中冰冻：前哨淋巴结慢性炎。术后病理：（右乳）印戒细胞癌，肿瘤组织侵犯乳腺旁脂肪组织，脉管内见癌，见图2B。免疫组化结果：ER（-）、PR（-）、Her-2（-）、CKPan（++）、CK20（++）、CEA（+++）、CK5/6（-）、CK7（-）、Ki67（+，8%）、E-Cad（-）、P120（弱+）、CDX-2（+）、Villin（+，见图2C）、Mammaglobin（-）、GCDFP15（-）。手术1个月后开始用XELOX+贝伐珠单抗方案治疗。

图2 患者病理染色图

2 讨论

乙状结肠癌可通过淋巴道转移至肠系膜下动脉根部淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结；通过血行转移到肝、肺等器官；肿瘤细胞脱落引起肠内、腹膜、小肠及系膜等种植。乳腺不是结肠癌常见的远隔转移靶器官[1-2，4]。排除乙状结肠癌和乳腺癌双癌的诊断后，方能确诊乙状结肠癌乳腺转移。多原发癌普遍采用WARREN提出[5]的诊断标准：①每个肿瘤必须为恶性；②每个肿瘤有各自的病理形态；③必须排除一个肿瘤是另一个肿瘤转移的可能性。本病例HE染色均提示为印戒细胞癌，不符合双癌的诊断标准。

孙曦羽等[4]报道了1例升结肠癌伴乳腺癌转移病例，临床表现为右下腹肿块及乳腺肿块，经病理和免疫组化确诊，术后出现肋骨、椎体、股骨头、坐骨、腹腔、肝、肺等转移，术后4个月死亡。本例患者原发肿瘤系乙状结肠印戒细胞癌，病理分期pT4aN2M0，术后XELOX方案化疗6个周期。因患者既往乳腺囊性增生病，术后随诊常规复查乳腺彩超。术后20个月临床症状发生改变，表现为月经来潮时右乳腺肿块开始增大伴持续性胀痛，且疼痛较前剧烈，月经结束后肿块不缩小。免疫组化结果表现为Villin、CDX-2、CEA、CK20阳性，ER、PR阴性，乳腺癌组织Mammaglobin（-），均支持乙状结肠癌乳腺转移的诊断，不支持乙状结肠癌和原发性乳腺癌的异时性双癌的诊断。

在遗传性非息肉病性结（直）肠癌伴同时性原发乳腺癌化疗过程中不能使用氟尿嘧啶类药物[4]。检测RAS、BRAF基因对结肠癌的治疗具有指导意义[6-8]。因经济原因，本病例未行RAS、BRAF基因检测。结肠癌乳腺转移患者预后差，可能存在肺、脑、骨等远处转移[4]。本例患者在除外肺、脑、肝、腹腔等远处转移后行右乳腺切除+前哨淋巴结切除术。依据结肠癌临床诊疗指南，对本例患者从术后1个月开始采用XELOX+贝伐珠单抗方案治疗，治疗过程中需密切关注更多转移灶存在的可能。

综上所述，乙状结肠癌乳腺转移在临床上相对少见。本例患者以乙状结肠癌术后伴右乳肿块3年为主诉，病理示印戒细胞癌，免疫组化染色示乙状结肠和乳腺组织Villin、CDX-2、CEA、CK20阳性，ER、PR阴性，乳腺癌组织Mammaglobin（-），确诊为乙状结肠癌乳腺转移。术后辅助以XELOX+贝伐珠单抗方案治疗，定期复查胸腹部CT、肝脏彩超、肠镜以关注多器官转移灶的发生。