经皮腔内血管介入对下肢闭塞性动脉硬化老年患者内皮功能及预后的影响

靳腾飞 郭子新

周口市中医院(河南 周口 466000)

下肢闭塞性动脉硬化(Arteriosclerosis obliterans,ASO)是指由于高血压、高血脂、吸烟等引起动脉硬化,造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞病变。ASO的发生多由于患者长期不合理膳食、吸烟等不良生活习惯诱发,患者多伴有糖尿病、高血压等基础疾病。目前,临床上多以保守治疗为主,虽能缓解患者运动受限,但下肢运动功能改善效果较差[1]。研究[2]表明,血管内介入治疗可改善ASO患者的血管内皮因子水平,促进正常步态的恢复。本研究旨在探究经皮腔内血管介入对ASO老年患者内皮功能及预后的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年12月至2019年12月收治的122例ASO老年患者,根据制定方案的不同分为对照组和观察组。对照组61例,男43例,女18例;年龄45～70(57.51±9.23)岁;病程3～7(5.36±1.23)年;病变部位为髂动脉23条,股腘动脉25条,膝下动脉21条。观察组61例,男41例,女20例;年龄46～72(59.34±9.82)岁;病程3～7(5.41±1.11)年;病变部位为髂动脉24条,股腘动脉21条,膝下动脉26条。两组ASO患者在年龄、病程等方面经比较差异无统计学意义,组间可比(P>0.05)。经彩色多普勒超声、数字减影血管造影(DSA)等检查纳入符合《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[3]ASO的诊断标准,年龄45～72岁,均签署知情同意书。排除恶性肿瘤者、凝血功能障碍等。本研究经我院医学伦理委员会审核并批准。

1.2方法

1.2.1 对照组 行保守治疗。即采取合理膳食,并给予调血脂、降血糖、抗感染等治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上行经皮腔内血管介入。在DSA检查下行血管内介入治疗,即经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)和血管内支架。平卧位,常规消毒铺巾,并给予利多卡因局部麻醉,经患侧下肢行股动脉穿刺,将导管鞘置入血管内,并注入肝素,经钢丝将球囊导管插入狭窄部位。选择合适长度及直径的球囊。采用标准压力泵将造影剂泵入,并扩张球囊。利用DSA定位闭塞部位,将治疗导丝经导管输送,并利用球囊扩张闭塞部位的血管。通常需要设定3800～4560mmHg的压力,持续时间1～2min/次,并重复2～3次。造影剂注射成功后,监测动脉压,如果压力差不大于10mmHg,则意味着手术成功。治疗后采用血管内支架将动脉血管支撑。术后给予硫酸氢氯吡格雷片(杭州赛诺圣德拉堡民生制药有限公司,国药准字J20130083,规格:75mg/片)口服,1片/次,1次/d;西洛他唑片(浙江大冢制药有限公司,国药准字H10960014,规格:50mg/片)口服,第1周1片/次,2次/d,第2周开始2片/次,2次/d。

两组患者持续治疗6个月。

1.3观察指标 (1)步态改善效果:比较治疗前、治疗6月末两组的步态改善效果。①跛行距离:记录患者由开始行走至发生疼痛停止的距离。②踝肱指数(Ankle brachial pressure index,ABI)[4]:计算ABI。即ABI=踝部胫后动脉收缩压/上臂肱动脉收缩压。③Rutherford分期[5]:1级为轻度间歇性跛行,2级为中度间歇性跛行,3级为重度间歇性跛行,4级为静息痛;5级为轻微组织缺损;6级为组织溃疡、坏疽。统计1～3级、4～6级患者情况。

(2)血管内皮功能:于治疗前、治疗6月末采取两组清晨空腹静脉血9mL,2800r/min离心10min,分离血清,酶联免疫吸附试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)测血清内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)水平。

(3)下肢运动功能:采用Fugl-Meyer 运动功能[6]评估治疗6月末两组的下肢运动功能。包括反射亢进、屈伸肌协同运动、协调能力和速度及反射活动4项,每项分数0～5分。分数越高示恢复越好。

2 结果

2.1步态改善效果 两组治疗6月末跛行距离、ABI水平较治疗前升高,观察组高于对照组;观察组治疗6月末Rutherford1～3级发生率93.44%高于对照组73.77%,4～6级发生率6.56%低于对照组26.23%(P<0.05),见表1。

表1 两组ASO患者治疗前、治疗6月末步态改善效果比较

2.2血管内皮功能 两组治疗6月末血清NO、NOS水平升高,观察组升高幅度低于对照组;血清ET-1水平降低,观察组降低幅度高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组ASO患者治疗前、治疗6月末血管内皮功能比较

2.3下肢运动功能 观察组治疗6月末反射亢进、屈伸肌协同运动、协调能力和速度、反射活动评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组ASO患者治疗6月末下肢运动功能比较分)

3 讨论

ASO患者的临床表现为早期可出现畏寒、肢端发凉,随之出现间歇性跛行,甚至在步行较短距离时出现患肢疲乏酸痛,严重者后期出现溃疡、坏疽。据流行病学报道显示[7],血液高凝状态或者粘着性高均可引起ASO的发生,而有糖尿病及长期吸烟史的患者其发生ASO的概率较高,而ASO在老年人群中的发病率亦较高。现临床多采用保守治疗以改善ASO患者的血管内皮功能,但步态改善程度不高[8]。血管内介入治疗可提高ASO患者的下肢运动功能,避免血管再堵塞的发生[9]。

ASO患者肢体由于动脉硬化,造成下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄,导致血液供应不足,引起下肢间歇性跛行、疼痛,最终导致步态异常,活动受限。结果示两组治疗6月末跛行距离、ABI水平较治疗前升高,观察组高于对照组;观察组治疗6月末Rutherford1～3级发生高于对照组,4～6级发生低于对照组;观察组治疗6月末反射亢进、屈伸肌协同运动、协调能力和速度、反射活动评分均高于对照组,表明血管内介入治疗可改善ASO患者步态及下肢运动功能。保守治疗可通过科学饮食及抗凝治疗以改善血管狭窄闭塞状态,缓解患肢疼痛,改善步态,但对于下肢运动功能的整体恢复效果不佳[10]。而血管内介入治疗利用PTA,通过导管器械,扩张闭塞血管,将病变位置复通,联合置入血管内支架,拉伸患者动脉平滑肌细胞,扩大动脉管腔,改善因组织异常增生或沉淀,造成腹主—髂动脉、股腘动脉等中大动脉管腔发生程度狭窄甚至闭塞,缓解患肢跛行,改善步态。而术后应用硫酸氢氯吡格雷片拮抗二磷酸腺苷与受体特异性结合,降低血小板聚集的发生,避免微循环障碍,促进下肢运动尽快恢复;以及西洛他唑片促进血小板内环磷酸腺苷磷酸二酯酶在血管内的分泌,降低凝血,改善步态[11]。说明血管内介入治疗更有效促进ASO患者步态恢复,提高下肢运动能力。

在ASO患者患病期间,动脉粥样硬化导致血液运行不畅,微循环障碍,导致血流对血管壁的压力降低,引起内皮功能障碍,最终导致血管内皮因子分泌异常。保守治疗可经过低脂低糖高蛋白饮食,降低血液粘稠度,改善血管管腔狭窄状态,调节血液循坏,但内皮功能改善效果不佳[12]。而血管内介入治疗可有效扩张和重建患者狭窄甚至闭塞的血管,改善血液循坏,提高血管畅通率。并且硫酸氢氯吡格雷片为抗血小板聚集药物,可降低微血管堵塞的发生,缓解下肢动脉闭塞,加快血流运行,调节内皮功能。加上西洛他唑片拮抗因二磷酸腺苷胶原、花生四烯酸、肾上腺素和血栓索九引发的血小板聚集,促进血液正常供应,提高血流对血管壁的侧压力,促进相关因子分泌,改善血管内皮功能[13]。结果示两组治疗6月末血清NO、NOS水平升高,观察组升高幅度低于对照组;血清ET-1水平降低,观察组降低幅度高于对照组,表明血管内介入治疗可改善ASO患者的血管内皮功能。

综上所述,血管内介入治疗对ASO患者可通过拉伸患者动脉平滑肌细胞,扩大动脉管腔,改善步态,调节血管内皮功能,增强下肢运动功能,疗效优于保守治疗,值得临床推广应用。